3.吉林省乡镇（街道）安全生产监督管理检查证申请表-附件3【荐】.doc

附件3 吉林省乡镇（街道）安全生产监督管理检查证申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号 政治面貌 民族 职务 职称 毕业院校 所学专业 学 历 从事专业 健康状况 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 主要工作经历（含时间、单位、部门、从事工作） 培训情况（时间、地点、内容、是否结业） 受过何种 奖 励 受过何种 处 分 县（市、区）安全生产监 督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 省安全生产监督管理局审核意见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式两份，请如实填写，并附两张二寸彩色白底照片及身份证和学历复印件各一式两份（张贴背面） - 1 -