年实验室使用及门卡开通申请表.doc

年实验室使用及门卡开通申请表 申请人： 性别：男/女 职位：教师/学生 门卡号： 职称/年级： 导师： 联系电话/Email： 一、课题来源： □国家级 □省部级 □ 市 □ 横向 □其他 课题名称： 课题执行起始时间： 二、实验场所： 1、 课题主要部分完成所在的教研室： 使用的主要仪器： 使用起止时间： 年 月 日至 年 月 日 2、辅助完成课题的教研室： 使用的主要仪器 使用起止时间： 年 月 日至 年 月 日 三、实验类型/要求： 1、实验材料是否含有不符合实验室安全要求与规范的生物物种及物质？□是 □否 2、是否使用到有毒/有害/易燃易爆物品？ □是 □否 对上述有毒/有害/易燃易爆物品请提出处理方案： 3、需要使用的贵重仪器： 是否已对上述贵重仪器接受使用和维护的培训？ □是 □否 学生签名： 导师签名： 年 月 日 四、各教研室 主任（贵重仪器技术负责人）意见 （如同意使用，请填写对使用者的要求与责任；如不同意使用，请写明具体理由。） 教研室主任签字： 年 月 日 五、实验中心审批意见 实验中心主任签字： 年 月 日 注：1、申请者只能申请开通功能实验室；并按规定缴纳实验室运行费。 2、申请使用细胞间者还需填写细胞教研室附表。 3、如申请者违反实验室管理制度、不按规范操作，尤其造成恶劣影响的，将停开门卡。 4、本表一式2份，实验中心一份，本人和导师一份，其它部门留回执。 编号