商业保险细则..docVIP

商业保险细则 保险责任 保额 责任说明 交通意外险 民航客运班机 70万 被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间遭受意外伤害事故而导致身故或伤残，给付保险金70万元 客运列车、客运轮船 20万 被保险人以乘客身份乘坐客运列车、客运轮船期间遭受意外伤害事故而导致身故或伤残，给付保险金20万元 元 意外伤害 意外身故 10万 意外事故发生之日起180天内，导致身故，赔付10万元 意外残疾 10万 意外事故发生之日起180天内，导致残疾，按比例给付，最高给付10万元 附加住院医疗补偿 5千 因意外伤害事故或疾病在保险公司指定医院住院诊疗时，保险公司以符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中由被保险人负担的部分为基数 附加门诊医疗补偿 2千 被保险人因意外伤害事故或疾病在保险公司指定医院进行门诊治疗时，保险公司以符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中由被保险人负担的部分为基数 由于门诊保险和住院保险报销的人数相对较多，所以在这里着重讲一下门诊和住院报销时需要注意的事项： 一、门诊保险注意事项 1、保险公司给予报销的门诊费用是符合社保规定的必要合理费用，包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、门诊手术费300元（即在保期内前300元是不能报销的）。 3、按“门诊医疗补偿支付比例”80% 给付门诊医疗补偿保险金，每次门诊实际赔付额不超过400元，年最高实际赔付额不超过2000元。 4、同一原因导致的连续门诊治疗（两次门诊时间间隔均在三日（含）以内）视为同一次门诊。 5、必须在保险公司规定的定点医院看病才能报销（见保险公司定点医院名单），若定点医院推荐到专业医院（不在定点医院内）看病，请提前填写《非定点医院住院申请表》（到人力资源部领取）向保险公司申请。 6、门诊保险报销提交的资料有：（1）员工自己准备的资料：门诊手册、门诊票据、门诊诊断书（医院盖章）、身份证复印件（第二代身份证正反面印在同一面）、建设银行存折复印件。（2）到人力资源部填写的资料：《理赔申请表》、《理赔业务授权委托书》。 7、示例： 员工享有单位为其承保的门诊费用报销，保额2000，年免赔额300，次赔付限额400，赔付比例80%。员工张某在2月1日在指定医院因急性胃肠炎门诊花销500元，2月5日门诊又花了300元。（符合社保用药规定） 应赔付：第一次：(500-300)×80%=160元 第二次：300×80%=240元 共赔付：160+240=400元 二、住院保险注意事项 1、住院医疗费用是符合社保规定的必要合理费用，包括床位费，诊疗费，护理费、手术费、麻醉费、手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费、药费、治疗费、输血费、辅助检查费80% 给付住院医疗补偿保险金，年最高实际赔付额不超过5000元。 4、必须在保险公司规定的定点医院看病才能报销（见保险公司定点医院名单），若定点医院推荐到专业医院（不在定点医院内）看病，请提前填写《非定点医院住院申请表》向保险公司申请。 5、保险报销提交的资料有：（1）员工自己准备的资料：医疗诊断书（医院盖章）、住院医保收据、费用明细或清单、出院记录（或出院小结）、身份证复印件（第二代身份证正反面印在同一面）、建设银行存折复印件。（2）到人力资源部填写的资料：《理赔申请表》、《理赔业务授权委托书》。 6、示例： 员工享有单位为其承保的住院费用报销，保额5000元，赔付比例80%。员工A因病住进三级医院，总花销30000元（全部符合社保用药）。 应赔付：门槛费：850 统筹自负：(30000-850) ×15%=4372.5 赔付总计：(4372.5+850)×90%=4700.25 三、其他注意事项 1、与保险公司签订的保险合同为一年，以后每一年续保一次，保险期限为每年7月2日到下一年7月1日。 2、商业保险每月报销一次，具体报销时间，人力资源部会提前通知。 3、员工只有在转正之后才享受商业保险。 四、责任免除 住院及门诊医疗均可享受理赔服务的医院 综 合 性 医 院 总机号码 医院地址 公交车 大连医科大学附属第一医院西岗区中山路222号(人民广场) 19 15、 710、 11 沙河口区中山路467号 22、23、406、28、531、502 中山区三八广场8号 203、7、708、706、27、11 沙河口区学工街42号 6、3、412、413、710、523 西岗区宏济街29号 101、7、201、408 大连市第三