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第一章 心力衰竭 收缩↓或/和舒张↓→肺循环 和/或体循环淤血有临床症状 的心功能不全称之为心力衰竭 又称充血性心力衰竭 【病因】 一、基本病因 (一)原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM (二)心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重 高血压 主狭 2.容量负荷(前负荷)过重 关闭不全 左右分流 二、诱因 感染 心律失常血容量 增加 过劳 激动 治疗不当 他病 【病理生理】 一、代偿机制 (一)Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 (三)神经体液的代偿机制 1.交感神经兴奋性增强 2.RAS激活 AngⅡ 二、心衰时各种体液因子的改变 1.ANP BNP 扩血管排钠 2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 三、关于舒张功能不全 顺应性↓充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压 四、心肌损伤和心室重构 心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑 【心衰类型】 一、左心衰 右心衰 全心衰 二、急性 慢性心衰 三、收缩性 舒张性 心衰 严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心脏病 四、心功能的分期与分级 分期 A期:高危因素 倘无心脏病 B期:已有器质病变 无症状 C期:均有 D期:特殊干预 难治性 据自觉 Ⅰ级 有心脏病活动不受限 Ⅱ级 体力活动轻度受限 Ⅲ级 体力活动明显受限 Ⅳ级 休息时亦有心衰症状 6分钟步行试验 150m重度 150~425m中度 426~550m轻度 ▲第一节 慢性心力衰竭 【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见 一.左心衰 肺淤血 心排量↓ (一)症状 1.程度不同呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 最早 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 2.咳嗽咳痰喀血 3.乏力疲倦头晕心慌 4.少尿 肾功↓ (二)体征 1.肺部湿性啰音 2.心脏扩大 奔马律 二、右心衰 (一)症状 1.消化道症状 胃肠道 肝淤血 腹胀 食欲↓恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难 (二)体征 1.水肿 低垂 2.肝颈征 颈静脉充盈 怒张 3.肝大 4.心脏体征 三、全心衰竭 【实验室检查】 一X线心影大小外形肺淤血 二、UCG 1.心腔大小 瓣膜结构功能 2.估计心功能 收缩 舒张 三.核素 四.血流动力学 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 二、鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.心包积液 缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水 【治疗】 一、病因治疗 1.基本病因 介入 手术 2.消除诱因 二、一般治疗 1.休息 2.限钠 三、药物治疗 1.利尿 最常用 从小量始 ①噻嗪类 双克25mg qod ②袢利尿剂 速尿 ③保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid 氨苯喋定50~100mg qod 阿米洛利5~10mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳 忌用 肾A狭窄 高K Cr225μmol/L 低血压 3.强心剂 (1)洋地黄类 1)药理作用 ①正性肌力作用 ②电生理作用 抑制传导系统 房室交接区 ③迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 ①地高辛0.125~0.25mg qd ②毛花苷丙(西地兰) 0.2~0.4mg稀释iv ③毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤 肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用 4)洋地黄中毒及其处理 ①洋地黄中毒表现 Ⅰ 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB Ⅱ 胃肠道 恶心 呕吐 Ⅲ 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 ②中毒处理 Ⅰ 停药 Ⅱ 快速性 K↓则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律 Ⅲ 缓慢性 AVB 阿托品0.5~1mgiv 不需起搏 (2)肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip 4.βRB 慎用 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 6.硝酸脂 CCB ◇慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级： Ⅰ级 控制危险因素 ACEI Ⅱ级 ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 用或不用地高辛 Ⅲ ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 地高辛 Ⅳ ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用βRB ☆(四)舒张性心衰的治疗 1.βRB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗 潜在诱因 风湿 甲亢 HF 起搏器 移植 ▲第二节 急性左心衰 【病因病机】 心排量急剧 降低肺静脉压升高 肺水肿 1.AMI 乳头肌断裂 2.瓣膜穿孔 腱索断裂 3.快速严重缓慢心律失常 【临床表现】 1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰