CNAS-IL05实验室生物安全认可申请书(附表1-6)060524.docVIP

CNAS—AL05 实验室生物安全认可申请书 Application for Laboratory Bio-safety Accreditation 实验室名称： 申 请 日 期： 年 月 日 中国合格评定国家认可委员会 二〇〇六年六月  填 表 须 知 1. 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第 页，共 页”。 3．在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。 4．本申请书未经实验室法定代表人或被授权人签名及申请认可实验室盖章无效。 5．本申请书适用于复评审的申请。  实验室声明 1. 本实验室同意申请中国合格评定国家认可委员会（以下简称CNAS）实验室生物安全认可； 2. 本实验室已完全理解并同意遵守CNAS实验室生物安全认可规则和相关政策的规定； 3. 本实验室愿意向CNAS提供认可评审所需的任何信息和资料，并为其真实性负责； 4. 本实验室愿意为评审工作提供方便； 5. 本实验室保证不论评审结果如何，均按规定向CNAS交付有关的认可费用。 申请认可实验室法定代表人/授权代表签名： 申请认可实验室盖章： 年 月 日 实 验 室 认 可 申 请 书 一、实验室概况（本栏须以中英文填写） 名 称： Name of Laboratory： 地 址： Address: 电话（Tel）： 传真（Fax）： 邮政编码（Postcode）： 网址（Website）： 电子信箱（E-mail）： 负 责 人： 职务： 电话（Tel）： Person in Charge： Position： 联 系 人： 职务： 电话（Tel）： Contact Person： Position： 实验室所在具有法人资格的机构名称（如不同于实验室名称）： Name of Legal Entity (If different from the Name of Laboratory)： 法定代表人： 职务： 电话（Tel）： Legal Representative： Position： 二、申请类型 □ 初次评审 □ 复评审（ 原证书号： 有效期： 至 ） □ 变更（原证书号： 有效期： 至 ） □ 监督评审 □ 其它（请说明）： 三、认可依据 CNAS-CL05 实验室生物安全认可准则 其 他（请注明） 四、实验室基本信息 实验室生物安全级别： □BSL-1 □BSL-2 □BSL-3 □BSL-4 □ABSL-1 □ABSL-2 □ABSL-3 □ABSL-4 实验室设施特点： □固定的 □离开固定设施的现场 □临时的 □可移动的 实验室人员设施： 实验室始建于 年，占地面积 平方米，现有工作人员 名，其中管理人员 名，技术人员 名，主要仪器设备 台（套）。 实验室从事领域为： 实验室所从事工作的简要描述： 五、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容) 附表1：申请认可实验室的安全负责人(中安全负责人 六、随本申请书提交的文件资料 1. 申请实验室法律地位的证明文件 2. 组织机构框图 3. 平面设计方案、论证报告及实验室建设背景资料 4. 《实验室操作生物因子及其危害程度分级一览表》（中文学名及国际通用学名） 5. 风险评估报告