临床用血管理实施细则考核办法.doc

曲靖市第一人民医院临床用血管理实施细则考核办法（试行） 检查部门：医务处，护理部 时间2012年9月25日 项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、机构设置和管理制度(46分) 1．医疗机构设立临床输血管理委员会，成员由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案。临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。 10 1.查批准设置文件和委员会人员组成。 2.查规范文件文号和下发日期。查临床用血管理规范实施细则制定情况。 3.查输血管理会议记录 4.查人员培训计划及培训记录，对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场考核。 未设立临床输血管理委 员会将一票否决。 2. 未制定临床输血管理规范实施细则扣4分。 3.规范制定不全,缺一项扣1分。 4．无会议记录扣2分，缺一次扣1分。 5．抽样考试, 合格率低于90%扣2分。并督促培训。 8 2．三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。年红细胞输注量5000U以下设置血库,工作人员要求相对固定。 2 查批准文件、血站年供血量记录和排班记录 用血量达到,未建输血科将一票否决，并限期整改。 1  项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、机构设置和管理制度(46分) 3．医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。 2 查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。 未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。 2 4．二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符。 2 查阅用血计划报表 迟报、漏报扣1分， 未报计划不得分。 2 5．医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。 2 查考核方法及考核记录。 考核记录不全扣1分； 未进行考核不得分。 1 6．输血科主任应具有中级以上职称，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。 2 查人员资质原件或复印件 职称、学历不达标，专业不 符的，每一人扣0.5分。 2 7．人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U，配7-9人。血库年红细胞输注量3500U～5000U，配3-6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。 2 现场查看 未达到要求扣2分。 1  项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、机构设置和管理制度(46分) 8．业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M2。3500～5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。 4 现场查看 面积未达到要求扣2分。 3 9．输血科建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。 功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。 4 现场查看 区域功能缺项、划分不清,每缺一项扣0.5分。 4 10．输血科至少配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施。 血库基本配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。 4 现场查看 仪器设备不全， 每缺一项扣0.5分。 不能正常使用每台扣0.5分 4  项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、机构设置和管理制度(46分) 11．输血科采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生