名校内科学7【荐】.ppt

上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 下消化道出 lower gastrointestinal hemorrhage 上消化道出血 病因 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 五、预后估计 高龄患者（60岁） 有严重伴随病 出血量大或短期内反复出血 特殊病因或部位的出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血 下消化道出血 病因 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 不明原因出血 常规内镜和 X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血 Meckel憩室 小肠肿瘤 血管病变 （2）内镜治疗 ① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血 ⑤ 内镜下注射药物止血等 （三）止血 内镜下高频电凝止血 （三）止血 （3）手术治疗 （4）介入治疗 选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法 （三）止血 治疗原发病 治疗并发症 2、鉴别诊断 （1）排除消化道出血以外的因素 ①鼻、咽喉、口腔出血 ②咯血 ③药物、食物引起的黑粪：如 动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。 呕血 （2）区分上消化道出血与下消化道出血 鲜红色血便 黑便 （二）出血量的估计 1、根据临床表现 粪便隐血（＋） 黑粪 呕血 全身症状 周围循环衰竭 1000ml 400~500ml 250~300ml/次 50~100ml/日 5~10ml/日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 ２、急性大出血：周围循环衰竭 体位变化：平卧→坐位 ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分，伴休克表现 示严重大量出血，需积极抢救。 （三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下） （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断 1、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 药物史 酗酒史 应急状态 （四）出血的病因诊断 有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 （四）出血的病因诊断 2、实验室检查 肝功能 血常规等 （四）出血的病因诊断 3、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗 （四）出血的病因诊断 4、钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者。 不愿胃镜检查者 （四）出血的病因诊断 5、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 小肠出血 胶囊内镜等 （四）出血的病因诊断 （四）出血的病因诊断 四、治 疗 Treatment （一）一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅， 吸氧 活动性出血时暂禁食 严密监测：Bp、P、R、尿量、 神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。 （二） 迅速补充血容量，纠正休克 ——放在一切治疗措施之首 *立即配血，快速输液，必要时紧急输血 *紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）心率 120次/分 （3）Hb70g/L