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版本:V5 文件编.doc
版本:V6 文件編號:A910-4-01-001
*編號: *受理日期: *收件日期:
國立成功大學醫學院附設醫院「院長信箱」意見表 104.06修訂
您好!首先感謝您利用這份建議表與我們溝通,希望能透過這個管道,與您作各方面的交流。
我們歡迎您寶貴的建議,更希望得到您的鼓勵與支持,共同營造一個更有效率,更完善的醫療服務品質。
★ 填表日期:_____年______月______日
一、您的身分是 □病患本人 □家屬 □訪客 □員工 □其他 (請註明) ________
二、您/病患至本院 □門診: 年 月 日 上/下午 科 診 號;
□急診: 年 月 日 ; □住院/床號: ;□其他 (請註明)
三、基本資料 (請填寫,以便我們盡快為您服務,謝謝!)
您的姓名:______________ 性別:□男 □女 電話/手機:______________________
病患姓名:___________________ 病患之病歷號碼/身分證號碼:_______________________
聯絡地址/E-mail:________________________________________________________________
一、事件發生時間:_____年______月______日 上(下)午 _______時________分
二、事件發生地點:______________________
三、本院相關人士:______________________
四、建議內容 (請具體描述): ☆是否希望得到回覆 : □是 □否
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☆表填妥後請投入門診/住院大樓一樓之院長信箱或傳真至(06)2750381,謝謝!☆
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