版本：V5 文件编.doc

版本：V6 文件編號：A910-4-01-001 ＊編號： ＊受理日期： ＊收件日期： 國立成功大學醫學院附設醫院「院長信箱」意見表 104.06修訂 您好！首先感謝您利用這份建議表與我們溝通，希望能透過這個管道，與您作各方面的交流。 我們歡迎您寶貴的建議，更希望得到您的鼓勵與支持，共同營造一個更有效率，更完善的醫療服務品質。 ★ 填表日期：_____年______月______日 一、您的身分是 □病患本人 □家屬 □訪客 □員工 □其他 (請註明) ________ 二、您/病患至本院 □門診： 年 月 日 上/下午 科 診 號； □急診： 年 月 日 ； □住院/床號： ；□其他 (請註明) 三、基本資料 (請填寫，以便我們盡快為您服務，謝謝!) 您的姓名：______________ 性別：□男 □女 電話/手機：______________________ 病患姓名：___________________ 病患之病歷號碼/身分證號碼:_______________________ 聯絡地址/E-mail：________________________________________________________________ 一、事件發生時間:_____年______月______日 上(下)午 _______時________分 二、事件發生地點:______________________ 三、本院相關人士:______________________ 四、建議內容 (請具體描述): ☆是否希望得到回覆 : □是 □否 ______________________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ☆表填妥後請投入門診/住院大樓一樓之院長信箱或傳真至(06)2750381，謝謝！☆ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________