特困儿童大病医疗救助申请表.doc

特困儿童大病医疗救助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 邮编： 联 系 人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日  申 报 须 知 本救助申请表由沧州市红十字会制作，解释权归沧州市红十字会； 该项目救助范围为0-18岁具有沧州市户籍的贫困儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 得到审批资助的患儿资助款的拨付由沧州市红十字会统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，沧州市红十字会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合沧州市红十字会用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 年 月 日 申请救助登记表 姓 名 性别 民族 一 寸 照 片 出生年月 联系电话 家庭住址 病情诊断 患病时间 就诊医院 年累计医疗费用 新农合、城镇职工（居民）医疗保险报免金额 民政等部门救助金额 关系 姓 名 年龄 健康状况 职业 工作单位 月收入 父亲 母亲 村（居）委会意见： （盖章） 年 月 日 乡（镇）政府（街道办事处）意见： （盖章） 年 月 日 县（市、区）红十字会救助意见： （盖章） 年 月 日 沧州市红十字会救助意见： （盖章） 年 月 日 注：请另附①户籍证明②民政部门出具的申请人家庭特困、低保证明或村（居）委会和乡（镇）政府（街道办事处）出具的申请人家庭经济状况证明③新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度定点二级以上医院或三项医疗保障制度管理部门准许的外地医疗机构出具的疾病诊断证明、医疗病历资料和医疗费用收据④新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险管理部门出具的报销证明资料⑤民政等部门出具的救助证明资料。 患儿医疗情况简述 患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否住院治疗? 孩子是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？ 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？ 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？ 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的户口或身份证明粘贴处： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的检查报告： 其他医学检查报告 附件三 家庭贫困证明 申请人家庭贫困证明： 附件四 费用报免证明 年住院医疗费用收据粘贴处： 年内相关部门救助证明粘贴处： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 沧州市红十字会救助申请表 1 —————————————————————————————————— 沧州市红十字会 电话（传真）：0317-2022693 网址： 地址：沧州市浮阳南大道14号 邮编：061001 患儿生活照片（五寸）