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特定施设等変更届.doc
特 定 施 設 等 変 更 届
年 月 日
南 あ わ じ 市 長 様
届出者 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
印
担当者氏名
電話( ) ― 番
工場等の名称 資本金の額又は出資の総額
工場等の所在地
業 種
主な製品又は加工の種類
作業の種類及び方法
別添作業工程図のとおり 常時使用する従業員の数
特定施設等の種類、構造、配置並びに使用及び管理の方法
別紙のとおり ばい煙等の処理の方法
別紙のとおり 工事の着手年月日
別紙のとおり 工事完成年月日
別紙のとおり 特定施設等の使用開始年月日
別紙のとおり 備考
注 1 変更に係る事項について、変更前及び変更後の内容を明示して記入してください。
2 別紙は、様式第8号の別紙を用いてください。 A4
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