身体健康情况说明.doc

身 体 健 康 旅游线路 ???????旅游者出团时间 旅游者姓名 性别 民族 出生年月日 护照号码 联系电话 国内居住地址 国内紧急联络人（电话） 本社安全告知 1、旅游者在我公司报名时，应如实告知本人的身体情况，（在以下选项中根据实际情况如实选择），以便我们能有针对性地做好相应的告知和服务。如有隐瞒或不实，由旅游者本人承担全部责任。 2、旅游者系 70岁以上（含70岁）参加旅游,应有70岁以下亲属陪同，如坚持要独自成行，请在签订《旅游合同》时，附上近期医疗机构出具的健康证明或由本人亲属在下表中签名，表示旅游者可确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，同意其独自参团出行。如由于旅游者自身身体原因在旅游过程中造成不适或人身意外及任何不良后果，旅游者及其亲愿承担与之相应的全部责任。 3、对旅游过程中旅行社推介的一些旅游活动项目（包括：游泳、浮潜、深潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩、登山等高风险活动），旅行社有推介及安全警示的义务。作为具有行为能力的旅游者应视自身身体状况选择性地参加旅游活动，否则，旅游者应承担相应的责任及后果。 身体健康状况(旅游者填写) 填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩 (1) 恶性肿瘤□ 心血管病□ 高血压□ 呼吸系统疾病□ 癫痫□ 怀孕□ 精神疾病□ 身体残疾□ 糖尿病□ 传染性疾病□ 慢性疾病健康受损□ (如有上述任一项情况，须提供医疗机构体检证明) 旅游者声明：本人已阅读上述条款，本人承诺确保自身身体条件能够完成旅游活动。 (抄录) (2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游 □ 旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）： 201 年 月 日 70岁以上（含70岁）旅游者的配偶或其他直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）： (请注明与旅游者关系)： 201 年 月 日 以 下 各 栏 由 旅 行 社 工 作 人 员 填 写 服务网点名称 旅行社经办人