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通辽市本级医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表.doc
通辽市本级医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表
申请日期： 年 月 日 医疗保险卡号：
姓名 性别 出生日期 人员类别 退休□ 在职□ 联系电话 工作单位 申请病种 提供哪些诊治资料
曾做过何种手术 曾就诊医院 有哪些并发症
诊断及手术日期
用药情况 通用名 商品名 规格 剂型 日用量 生产厂家 备注 ※ 市医保局联系电话：0475-8910879、0475-8910921
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