重大动物疫病病料采集申请表.doc

重大动物疫病病料采集申请表 申请单位 地 址 法定代表人 电 话 邮 编 经办人 联系电话 样本名称、数量 心脏 ；脾脏 ；肾脏 ；肺脏 ；淋巴结 ；水泡皮 ；水泡液 ； OP液： ；血液 ；其他： 。 采 集 目 的 采 集 方 式 采集时间 年 月 日 科研项目名称 科研项目申报单位 申报单位详细地址 科研项目主持人 电 话 邮编 拟研究的动物病原微生物名称 被采样单位详细情况 名 称 地 址 邮 编 联系人 联系电话 实验室生物安全水平 认可部门 疫病简况 发病时间及地点 发病情况 临床症状 免疫及治疗情况 1