重庆市基本医疗保险异地就医申报表.doc

重庆市基本医疗保险异地就医申报表 参保单位(章)： 申报时间： 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 医保证号 联系电话 身份证号 邮 编 联系地址 定 点 医 院 医院名称（章） 医院名称（章） 医院名称（章） 医院级别 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 联系电话 邮 编 邮 编 邮 编 地 址 地 址 地 址 当地医保机构或卫生行政部门 意 见 （章） 年 月 日 参保地医保机构意 见 （章） 年 月 日 注：1. 此表一式两份，参保单位和区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。 2. 定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构，且要求当地医保机构签署；未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。 3. 特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏（特病定点医院）以注明。