重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表一）.doc

重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表一） 单位名称：（盖章） 姓 名 性别 男 年龄 贴照片处 盖骑缝章 身份证号 工伤认定书号 临床诊断 伤残部位及程度 家庭住址 劳动能力鉴定书编号 上次配置时间 配置机构名称 工伤时间 配置原因 □初次装配 □更换 配置辅助器具项目及使用年限 联系地址 行业类别 联系电话 主治医师 科主任 工伤职工申请 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位 （盖章） 经办人： 年 月 日 医疗（辅配）机构意见 医疗（辅配）机构（盖章） 经办人： 年 月 日 劳动能力鉴定（确认）结论 区(县)经办 机构意见 配置项目： 使用年限： 核准配置费用（大写）： 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 市级经办 机构意见 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。 2. 工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人单位或工伤职工及家属填写后报参保地经办机构初审批后报市社保局工伤保险管理中心复审批。