重点环境风险企业调查表.doc

重点环境风险企业调查表 1.单位名称（公章） 2.组织机构代 — （ ） 3.法定代表人 4.单位所在地及行政区划 行政区划代码 -- 　　 省（自治区、直辖市） 地市（） 县区 乡（镇） 街、门牌号 5.地理坐标 经度 ° ˊ 中心纬度 ° ˊ 6.所在工业园区名称7.联系方式 企业环境管理人员 姓 名 手机号码 行业代码 9.是否编制突发环境事件应急预案 无○ 有○ 10. 环境影响评价文件是否按《建设项目环境风险评价技术导则（HJ/T169）》要求编制 环境风险评价专篇 否○ 是○ 11. 发生突发环境事件情况（2011年1月1日-2015年5月31日期间） 无○ 有○ 共 次 表一 企业基本情况表二 企业化学物质情况 一、主要产品 1.商品名称 2.物理状态 3.设计生产能力（吨/年） 4.实际产量（吨） 5.贮存量（吨） 6.设备状态 生产区 贮存区 1 ○气体 ○液体 ○固体 ○密闭式 ○敞开式 2 ○气体 ○液体 ○固体 ○密闭式 ○敞开式 3 ○气体 ○液体 ○固体 ○密闭式 ○敞开式 4 ○气体 ○液体 ○固体 ○密闭式 ○敞开式 ○气体 ○液体 ○固体 ○密闭式 ○敞开式 …… 二、副产品 ○有（若有，填写以下内容） ○无 1.商品名 2.物理状态 3.实际产量（吨） 1 ○气体 ○液体 ○固体 2 ○气体 ○液体 ○固体 3 ○气体 ○液体 ○固体 4 ○气体 ○液体 ○固体 5 ○气体 ○液体 ○固体 … 备注：实际产量为2014年的实际产量 三、原料 1.主要产品 （副产品） 2.原料名称 3.物理状态 4.使用量（吨） 5.贮存量(吨) 生产区 贮存区 1 ○气体 ○液体 ○固体 2 ○气体 ○液体 ○固体 3 ○气体 ○液体 ○固体 … 1 ○气体 ○液体 ○固体 2 ○气体 ○液体 ○固体 3 ○气体 ○液体 ○固体 …  表三 企业环境风险防范措施 1.风险单元名称 2. 主要化学物质 3.风险特征 4.围堰 5.专用 排泄沟/管 6.地面防渗 7. 气/液体泄漏 侦测、报警系统 8.泄漏 气体 吸收 装置 9.事故 废水 排放 去向 10.事故 应急池 名称 现存量（吨） 最大存储 量（吨） 反应条件 高温高压 易燃 易爆 化学物质 易泄露 其他 无 有，有效 容积（m3） 无 有 无 有，材料 无 有 无 有，容积（m3） 1 2 3 4 5 …… 备注  表四 企业环境应急处置及救援资源 1.应急处置设施（备）和 物 资 名 称 2.数量（个、台、套或Kg） 现有数量 所需数量 个人防护装备器材 1 2 3 4 …… 消防设施 5 6 7 8 堵漏、收集器材/设备 9 10 11 12 …… 应急监测设备 13 14 15 16 …… 应急救援物资 17 18 19 20 …… 其 他 备 注 表五 企业周边水环境状况及环境保护目标 一、水环境基本状况 1. 废水主要排水去向类型代码 ?. 废水受纳水体名称 受纳水体代码. 废