长沙市低收入申报家庭.doc

长沙市低收入申报家庭 家庭成员基本情况及近六个月收入情况申报表 申报人 姓 名 性别 年龄 身份证与户主 的关系 户文化 程度 婚姻 状况 健康 状况 劳动 能力 就业 状况 工作单位 月 份 可支配收入种类 月 月 月 月 月 月 合 计 (元) 工资性收入 是否有工资性收入□否 □是 （点“是”请在相应栏内填写实发收入） 从事有劳动合同关系的工作 从事无劳动合同关系和 固定单位临时性工作 从事无固定单位临时性工作 经营性净收入 是否从事经营活动□否 □是 （点“是”请在相应栏内填经营活动净收入） 从事未经工商登记的经营活动 从事经工商登记的经营活动 工商登记证号 是否从事民办非企业服务活动 □否 □是 （点“是”请在相应栏内填写民办非企业服务活动净收入） 从事未在民非企业管理部门登记的服务活动 从事在民非企业管理部门登记的服务活动 登记证号 是否从事农业生产□否 □是 （点“是”请在相应栏内填写净收入） 种植业收入 养殖业收入  财产性收入 是否有财产性收入 □否 □是 （点“是”请在相应栏内填写月收入。利息、红利按一年12个月分摊计算） 土地和房屋出租收入 银行存款利息收入 股息与红利收入 保险收益 基金收益 其他(请注明) 转移性收入 是否领取（收取）转移性收入 □否 □是 （点“是”请在相应栏内填月领取（收取）金额。） 失业保险金 养老金 基本生活费 赡(扶、抚)养费 捐赠(赠送)收入 非临时性救济金（请注明） 残疾人生活补贴 涉农补贴资金 其他（请注明） 其他收入(请注明) 本人可支配收入合计： 《长沙市低收入家庭认定办法》（长政发2010〕3号）第十三条规定：对经营性净收入，由个体经营、私营企业者诚信申报，社区(村)居民委员会、街道办事处(乡镇人民政府)通过相关职能部门调查评估确定。第三十二条规定：申请低收入家庭认定的家庭不如实提供相关情况，隐瞒收入和财产，骗取相关待遇的，由区、县（市）民政局取消已出具的低收入家庭证明或宣布作废，由具体实施相关社会救助的部门追缴已发放的救助资金或实物，并记入人民银行企业和个人信用信息基础数据库、省市信用信息征信系统基础数据库及有关部门建立的诚信体系 注：1.此表由具有法定赡（扶、抚）养关系并共同生活的家庭成员填写，一人一表。无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为填写并签名。 2.此表填申请家庭成员在申请之日前连续6个月的收入情况。 3.户：非农业户口、农业户口。 4.婚姻状况：已婚、未婚、、丧偶。 5.健康状况：健康、一般、重病、重残（1、2级残疾）。 6.劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、部分丧失劳动能力、全部丧失劳动能力。 7.就业状况：三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。 申报人签名： 年 月 日