附件1 药品实际供货（含出厂或口岸）价格备案表.doc

附件1 药品实际供货（含出厂或口岸）价格备案表 序号 定价 权限 医保 编号 药品 通用名 剂型 规格 计量 单位 政府 公布价 申请 价格 生产 企业 产品 类型 产品年销售情况 报备价格 产品流向 相关材料 （扫描） 备案 时间 备案号 备注 年份 全国 销售额 广东 销售额 广东 供货价 出厂（口岸） 价格 广东 中标价 销往的 单位名称 单位性质 价格 价格 构成 备注： 1、上表“定价权限”、“目录编号”、“药品通用名”、“剂型”、“计量单位”、“产品类型”在电脑中选定，没有的剂型和规格可填写；“政府公布价”是指我省公布的价格，我省未公布的可填产地政府公布的价格，没有的可不用填写。 2、产品类型是指：国产西药、国产生物制品、国产中药、进口西药、进口生物制品、进口中药、进口分包装西药。 3、“产品年销售情况”指申报的单品种在全国和广东的年销售情况，“年份”是指上年度或当年的。若是下半年填报的，年份为2010年1-×月，若上半年申报的，则填写上年度的年销售额；若属新上市品种无销售量的则不用填写；销售额＝供货（出厂或口岸）价格×销售数量。 4、出厂价格是指企业将药品销售给批发经营企业（经销商）的价格，供货价格是指企业将药品直接供给终端客户（零售药店或医疗机构）的价格；进口产品的口岸价格；供货、出厂或口岸价格按申报药品近一年的平均价格水平报备，并将该药品近一年的供货、出厂或口岸价格销售发票（每季度一张）加盖公章扫描上传。属新上市药品须在销售后半年内填报并上传上述资料。供货、出厂或口岸价格自报备之日起，除政策性调整价格外，允许生产企业在上浮不超过备案价格的10%内予以调整，下浮不限。 5、“出厂价格”栏中“价格构成”仅指出厂价的成本构成，包括①原料及主要材料+包装材料+燃料动力；②直接工资+制造费用+其他直接支出；③销售费用；④财务费用；⑤管理费用；⑥销售利润；⑦税金。请企业直接填写价格所包含的上述项目编号。 6、“产品流向”是指产品在广东市场的流向，产品流向多个企业时，应同时填报；单位性质是指：批发企业、医疗机构或零售药店等；并将产品的销售发票加盖公章按不同的单位性质分别扫描上传，每单位每季度一张。 1