附件二：入院手术登记表.doc

附件二：入院手术登记表 编号： “民政部/李嘉诚基金会合作—— 西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划” 入院手术登记表 患者姓名： 患者身份证号码： 患病类型:□腹股沟疝气(单侧)　 □腹股沟疝气(双侧)　□腹壁疝　□脐疝 □阴疝 □切口疝 监护人姓名： 　　　与患者关系： 监护人身份证号码： 联系电话： 联系地址： 邮　　编： 填表日期： 年 月 日 患者姓名 性别 出生日期 手术医院 入院日期 手术日期 出院日期 住院病历号 门诊号 住院医师 主治医师 主任医师 术者 麻醉师 术前评价和诊断： （不具备手术条件患者需填写不适应手术的具体原因） 手术方式： 手术小结： 附：一、出院诊断书 二、费用清单（在信息系统中录入每例患者实际发生的总费用） 三、患者照片（请务必上传至项目信息系统） 1、五岁以下患者照片三张（注：清晰显示患处情况及患者五官的术前和术后照片各一张；不显示患处情况的全身照一张，可与监护人合照） 2、五岁以上患者照片一张（注：不显示患处情况的全身照，可与监护人合照） SQ-患者-02 PNL-患者-05 PNL-患者-05