附件六：药品包装材料和容器注册证申请表.doc

附件六：药品包装材料和容器注册证申请表 药品监督管理局受理编号： 药品包装材料和容器注册证申请表 产品名称： 申报单位： 类 别：：【 】 第 Ⅰ 类 【 】 第 Ⅱ 类 【 】 第 Ⅲ 类 国家药品监督管理局制 申报单位填报项目 产品名称 通用名： 英文名： （包括全称与简写） 处方组成 质量标准 规 格 包 装 生产工艺 药物 相容性 试验结果 申报单位填报项目 生产 质量 保证 体系 情况 自述 申报 单位 保证 申明 作为申报单位，我们保证，在本申请表中所申报的内容和所附资料均属实，所附资料中提供的方法和数据均未申报产品所采用的方法和由该产品得到的数据。如查有不实之处，我公司愿负责法律负责，承担由此造成的一切后果，并自愿接受相应处罚。 申报单位 负责人 （签字） 电话 E-mail 传真 详细地址 邮编 名 称 初审单位填报项目 药品监督 管理部门 初审意见 结论 经 办 人 （签名） （盖章） 年 月 日 处负责人 （签名） 局负责人 （签名） 1