附表 “三聚氰胺”污染奶粉所致病例个案调查表.doc

附表 　　“三聚氰胺”污染奶粉所致病例个案调查表 地区编码 □□□□□□ 病例编码 □□□□ 一、一般情况 姓名： 性别 ①男 ② 女 出生日期 年 月 日（阳历）； 月龄 出生时体重 （Kg）身高 cm 目前体重 （Kg） 身高 cm 现居住地（居住3个月以上）： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村/居委会 组/门牌号 监护人信息： ①父亲 ②母亲 （3）其他 姓名 年龄 职业 文化程度 联系电话 二、发病情况 1. 有无临床表现？ （1）有 （2）无 如无，跳到第四部分 2．首发症状出现时间 年 月 日； 首发症状： 3．其他临床表现： 临床表现 有无 ①有②无③不详 如果有，出现时间（年月日） 持续天数（天） 备注 排尿时哭闹 排尿困难 少尿 无尿 尿中排颗粒物 血尿 恶心 呕吐 腹泻 水肿＃＃ 类型： 部位： 程度： 发烧 最高体温（ ）℃ 咳嗽 烦躁 尿色异常 注明颜色 腹痛 ＃＃水肿类型： ①非凹性水肿 ②凹性水肿 水肿部位： ①面部 ②四肢 ③全身 水肿严重程度： ①轻 ②中 ③重 三、就诊及治疗 就诊医院 就诊时间 临床诊断 治疗方法* 转归** * 治疗方法 ①无特殊治疗，主要是饮水 ②住院内科补液治疗（自治排出）； ③外科干预（外科插管解除梗阻、手术治疗、穿刺）；④透析治疗； ⑤溶石药物； ⑥碎石； ⑦中药排石 ** 转归：①痊愈 ②好转 ③加重 ④死亡 ⑤其他（请注明） 四、临床和实验室检查 （一）血液检查结果 项目 正常值 第几次 时间（年月日） 结果 红细胞(RBC) 1 2 3 4 白细胞（WBC） 1 2 3 4 血红蛋白（Hb）））③ 其他（注明 ） 3、食用过的奶粉有哪些品牌？ 4、奶粉详细食用情况 （1） （品牌）奶粉食用情况： ①什么时候开始吃的？ （月龄） ②共吃了多长时间？ （月/天） ③不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克） ④共吃了多少袋、罐？每个月吃了多少袋？每袋吃了多少天？ 根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量： 从食用到发病前的累计食用量 （千克）；发病前二个月食用量 （千克） 发病前一个月食用量 （千克）； 发病前半个月食用量 　 （千克） ⑤ 家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：①有 ②无 如有，批号 ；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。 （2） （品牌）奶粉食用情况： ①什么时候开始吃的？ （月龄） ②共吃了多长时间？ （月