陕西省再生育审批表.doc

陕西省再生育审批表 女方 姓 名 民 族 身 份 证 号 婚 姻 状 况 已生育 子女数 结 婚 日 期 户 籍 地 现 居 住 地 工 作 单 位 联 系 电 话 男方 姓 名 民 族 身 份 证 号 婚 姻 状 况 已生育 子女数 工 作 单 位 户 籍 地 现 居住 地 家 庭 现 有 子 女 子 女 姓 名 性别 身 份 证 号 子 女 姓 名 性别 身 份 证 号 申 请 理 由 本人符合《陕西省人口与计划生育条例》第 条第 款。现申请再生育一胎子女。 表格填写的内容真实准确，如有虚假或隐瞒，愿承担法律责任。 夫 夫妻双方签名： 年 月 日 女方所 在单位 或 村 (居) 委员会 意 见 (公章) 经办人 年 月 日 电话： 男方所 在单位 或 村 (居) 委员会 意 见 （公章） 经办人 年 月 日 电话： 乡 镇街 办 审 核意 见 （公章） 经办人 年 月 日电话： 县级卫 生计生 部门审 批意见 （公章） 审批人： 年 月 日 安排生 育年度 再生育 证编号 发 证 日 期 流动人口婚育状况承诺书 镇（街道办）计生办： 我叫 ，性别（□女，□男），出生 年 月 日，我的婚姻状况（□未婚，□初婚，□再婚）。配偶名叫 ，出生 年 月 日。配偶婚姻状况（□未婚，□初婚，□再婚）。我们夫妻于 年 月 日结婚，现有 个子女（男孩 个，女孩 个）。（妻子□，丈夫□）避孕状况（□已落实避孕节育措施，□未落实避孕节育措施），已落实避孕节育措施类型是（□男扎，□女扎，□上环，□皮埋，□药具）。现申请办理｛一孩生育服务证（卡）□，二孩生育证□，独生子女父母光荣证□，流动人口婚育证明□｝。由于我长期或多次，多地外出流动，现居住地无法核查我的婚育信息，无法办理婚姻状况证明。我对上述我们夫妻的婚育情况的真实性负责，如果承诺的婚育状况虚假不实，欺骗领取计划生育证件，愿意承担相应的法律责任，如果有违法生育行为，愿意按照《陕西省人口与计划生育条例》规定的最高倍率缴纳社会抚养费。 特此承诺。 承诺人姓名（手模）： 身份证号码： 户籍地址： 现居住地地址： 联系电话： 年 月 日