陕西省护士执业注册健康体检表.doc

陕西省护士执业注册健康体检表 联系电话： 姓 名 性别 出生年月 近期 一寸免冠 正面半身 （加盖体检医院公章） 身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 医师意见 签名 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听力 医师意见 签名 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见 签名 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见 签名 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包快 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见 签名 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四 肢 肛门 生殖器 其他 辅 助 检 查 结 果 胸透 医师签名 心电图 医师签名 肝功能 检验师签名 乙肝两对半 检验师签名 血常规 血型 检验师签名 尿常规 检验师签名 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 2