陕西省贫困重度肢体残疾人辅助器具需求筛查表.doc

陕西省贫困重度肢体残疾人辅助器具需求筛查表 填表单位（公章）： 基本情况 姓 名 性别 ○男 ○女 民 族 身份证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 残疾证号 残疾等级 级 残疾类别 ○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 家庭经济状 况 ○家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 ○当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 身体状况 移动状态 ○卧床 ○躺着移动 ○翻身 ○坐起 ○坐位移动 ○辅助站立 ○自主站立 ○行走 ○其他 意识状态 ○清醒并能配合指令 ○清醒不能配合指令 ○嗜睡 ○昏迷 日常生活 ○较少帮助 ○很大帮助 ○完全依赖 需 求 情 况 □不需要 □代步 □辅助行走 □矫正异常姿势 □预防减轻压疮 □位置转移 □操作电脑 □学习交流 □康复训练 □家庭无障碍环境改造 □生活自理：□穿衣 □进食进水 □洗漱 □大小便 □取物 □其他 辅助器具需求建议 （此栏由当地残联填写） （ ）残联 审核意见 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 1.此表由当地残联填写，一式2份，1份存档，1份报省残疾人辅助器具中心审核。 2.填表时用√在□或○符合项中标出（○为单选，□可多选）。