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陕西蔡路帮困助学基金会 （ - 学年）助学金申请表 登记时间: 年 月 日 本 人 情 况 姓名 性别 出生年月 照 片 民族 录取学校 政治面貌 联系电话 身份证号 家 庭 经 济 情 况 家庭月总收入 收入来源 家庭人口 总数 家庭住址 邮政编码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 申请理由 申请人签名（手签）： 年 月 日 毕业学校意见 （公章） 年 月 日 家庭所在村（居）委会、街道办或乡镇政府 意 见 （公章） 年 月 日 基 金 会 意 见 （公章） 年 月 日 注：表附身份证复印件；所在学校、村（居）委会、街道办或乡镇政府分别出具的困难学生确认、家庭最低保障确认和个人品行确认等文件（复印件加盖公章）。