青岛市基本医疗保险大学生原籍住院治疗审批表.doc

青岛市基本医疗保险大学生原籍住院治疗审批表 姓名 性别 男 □ 女□ 出生年月 学校名称 休学时间 至 社保编号 身份证号 申请日期 原籍地址 现户籍所在地 原籍定点医院 是否医保 定点医院 是□ 否□ 病情介绍及原籍治理理由： 学校意见 负责人（盖章） 年 月 日 市医保中心意见 审批人（盖章） 年 月 日 注：1、携带学校休学证明到市医保中心审批。自审批之日起，在审批有效期内在原籍核的定点医院发生的住院医疗费可纳入报销，报销时携带本表。 2、报销时须提供定点医院的住院病历、医嘱、麻醉及手术记录单、相关检验检查报告单复印件、 出院记录、明细清单、有效报销单据等。 3、本表一式三份，市医保中心、学校、申请人各一份。