青岛市居民社会医疗保险补缴申请表.doc

青岛市居民社会医疗保险补缴申请表 填报单位： 单位编号： 姓名 个人编号 首次缴费时间 身份证 号码 补缴年度 人员类别 □少年儿童 □大学生 □成年居民一档 □成年居民二档 补缴金额 补 缴 原 因 □1、因学校整体开学或新生入学报到较晚等原因，造成集体滞后参保缴费； □2、对低保或农村五保供养家庭的参保人、优抚对象等医保费免缴人群，因不了解政策等客观原因造成滞后参保缴费； □3、重度残疾人、孤寡老人，因行动不便、无人照顾等原因造成滞后参保缴费。 □4、其他： 根据《青岛市社会医疗保险办法》规定：补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇，自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇。 补缴人（代办人）签字： 联系电话： 年 月 日 居（村）委会意见： 经办人： 机构印章： 年 月 日 街道（镇）或学校、学前教育机构意见： 经办人： 机构印章： 年 月 日 区（市）经办机构医保部门意见： 经办人： 机构印章： 年 月 日 区（市）经办机构征缴部门意见： 经办人： 机构印章： 年 月 日 注：1、此表一式三份，填报单位、区（市）经办机构医保部门、征缴部门各存一份； 2、填报单位指街道办事处（镇人民政府）、街保中心或各类学校、学前教育机构； 3、学校整体补缴的，应在姓名栏中写明补缴人数。