中西药联合使用治疗急性冠脉综合征是否增加出血风险%3f——的研究思路探讨.pdfVIP

中华中医药学会第三次邀栓瘸学术会议论文汇编 ·，U皿官· 中西药联合使用治疗急性冠脉综合征是否增加出血风险? ——研究思路探讨 农一兵p林谦1任经天2吴呖1李吴娲1孙娅楠1武乾1 l北京中医药大学东方医院，北京100078； 2国家食品药品监督管理局药品评价中心，北京100045) 丹参注射液是治疗冠心病急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)常用 的有效药物Ⅲ，抗血栓药(包括抗血小板、抗凝药等)是ACS相关国际指南推荐在无禁忌 证时必须考虑使用的药物晗·引，二者的联合应用是ACSJ临床实践中常见的配伍。它们单独使 用的安全性在上市之前已经得到评价，但二者合用是否安全，是否会增加患者出血等不 良事件的风险，这是国际医学界对中西药联合使用最为关注的问题之一，也是中西医结 合无法回避的问题，然而迄今为止尚缺乏系统的研究与评价。 1、丹参的抗血栓机制是其治疗冠心病ACS的重要药理基础 丹参是活血化瘀的代表药物，是治疗胸痹心痛的要药。丹参注射液是丹参的精提物， 主要用于冠心病胸闷、心绞痛，是冠心病ACS的常用药物，多年的临床研究已经证实其有 效性H1。实验研究表明丹参可以抑制血小板功能，对抗花生四烯酸(从)和二磷酸腺酐(ADP) 诱导的血小板聚集，抑制血小板分泌血栓素A2瞄1；可以作用于多种凝血酶原的因子，抑制 凝血功能∞1；可以通过激活纤溶酶原一纤溶酶系统，从而强有力的促进纤维蛋白原溶解嘲， 抗血栓形成；可以改善冠心病患者的血液流变学指标，降低血粘度盯1。丹参具有的多途径、 多层次抗血栓作用是其治疗ACS的重要药理基础…。 2、抗血栓药是防治ACS的～线用药 抗血栓药是防止血栓形成的一类药物，临床常用的是抗血小板药和抗凝药。在冠心 病ACS的治疗指南中，抗血栓药属于推荐级别为A、证据等级为I级的药物，在没有禁忌 的情况下是必须考虑使用的。其中阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素的“三联方案已 经成为治疗常规眨副。阿司匹林通过血小板环氧化酶l(CoXl)途径，阻断AA诱导的血栓素 A2形成，对抗血小板聚集∞1。氯吡格雷则不可逆地抑f告tJADP与其血小板受体的结合，并抑 $0ADP介导的糖蛋白GPIIb／HIa复合物的活化，对抗血小板的粘附与聚集旧。肝素为依赖 抗凝血酶Ⅲ(AT111)的凝血酶抑制剂，通过与凝血酶形成络合物使凝血酶加速失活， 抑制血液凝固：低分子肝素对ATIII的亲和性更高，而出血风险减少，在ACS中广泛应用驯。 这些药物对血栓形成机制的干预是明确而有力的，联合应用可以达到更好的效果，国际 上大型随机对照试验flHCREDO例、CURE“∞等已经证实了这一点。 3、抗血栓药联合使用的安全性研究进展 伴随联合使用多种抗血栓药的获益，研究者均表示对出血等不良事件增多的担忧， 联合应用的安全性问题受到越来越多的重视。在CREDO和CURE研究中，学者们对阿司匹林 于接受介入治疗的ACS患者，联合使用阿司匹林与氯吡格雷出血风险并不增加(P--O．07)。 但大样本的CURE研究n们(12562例)则表明联合应用会增加患者的出血风险，总的出血事 ‘通讯作者：农一兵，北京中医药大学东方医院，北京100078，nelumbo刨p．sina．com ．．70．- 中华中医药学会第三次盘栓病学术会议论文汇编 (P=O．02)，但是与减少22％的心血管事件的获益相比，这个风险仍然是可以接受的。 CLASSICS“n则是以联合应用的安全性为研究目的的大型试验，其结果表明与噻氯吡啶+ 阿司匹林组相比，氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险较小，不良事件发生率更低，说明 抗血栓药物的不同配伍不良事件发生率不同。对于阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素联 合应用的安全性问题，进一步研究仍在进行中。 4、丹参注射液的安全性评价研究 依据国家食品药品监督管理局的数据(到2007年7月)，丹参注射液共有113个批号， 有数十家企业生产，其主要适应证是冠心病胸闷、心绞痛，大量应用于冠心病的临床治 疗。其有效性研究得到重视，有大量的文献报道H’1副，而不良反应仅偶有报告，且均是数 例、数十例的不良反应病例报告，迄今为止尚缺乏系统进行丹参注射液治疗冠心病的安 全性研究，尤其是与抗血栓西药联合使用对于出血风险的安全性评价。目前，抗血栓药