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黑龙江高校学生非正常死亡（自杀）情况备案表.doc
黑龙江高校学生非正常死亡（自杀）情况备案表
学校名称(公章)： 上报部门及填写人：
姓名： 性别： 出生日期：
学历程度： 年级： 专业： 家庭地址： 自杀时间、地点： 自杀方式： 自杀原因：
学校是否建立心理健康档案： 该生是否被确认为危机干预对象： 该生是否接受过心理咨询：
咨询机构名称： 次数：
咨询原因或诊断结果：
是否有人了解该生有过失眠、情绪不佳等情况： 该生是否有过自杀、自伤等经历：
具体原因：
该生有无生理、心理疾病（如有，请具体写明疾病名称、诊断时间及结论，诊断机构）：
该生自杀前是否有过求救表现： 该生是否有长期服药史：
药品名称：
服药时长： 该生在校期间学生成绩（优秀、较好、一般、较差）：
不及格门数（包括补考通过）：
有出无留级或补考可能（如有，请写明具体情况）： 该生在校期间奖惩情况：
该生家庭成员精神病史或自杀史情况： 该生家庭情况（是否特别贫困、父母离异、单亲、一方或双方死亡等）： 学校是否对该生开展过针对性工作：
该生其他重要信息说明：
注：该表不能有空白处，不了解、没有做等情况可以填“不详”或“没有”等。
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