浅论病案管理的几个重要环节.pdfVIP

中国病案2001年第2卷第2期 ·17· 在飞速发展的信息产业的推动下，以病案首页 从病案室来说，可以通过计算机自动分析系统，保 为主的计算机管理已很难适应医院信息化建设的 证新人院病人和再入院病人住院号、姓名等个人资 需求，目前宜提倡从单机运行方式逐步扩展为全病 料的正确性，避免重号、错号、漏号等情况的出现， 案信息的计算机网络化管理。网络技术的发展给病 及时发现迟收、漏收、丢失病案的现象，提高全院范 案管理提出了更高的标准，计算机有无联网，已经 围内信息的正确性和统一性。及时给院领导提供准 成为衡量一所医院信息管理技术水平的标竿，病案 确病案统计资料，还可供科室和医生医疗质量评估 信息管理联网势在必然。信息是决策的依据，第一 以及单病种质量等管理应用，为临床医师提供教 手资料的数据收集，都来自病案，病案质量的好坏， 学、科研所需要的种种查询和检索，因此，广泛使用 影响着医院综合分析的准确性、预测性、决策性等， 电子计算机，不仅可使信息交流网络化，咨询业务 联网就可避免环节过多而引起数据资料的差异，可 智能化，而且可使每份病案最大限度地服务于科研 大大增加工作效率。 和临床。随着信息网络的建成、管理软件的开发，缩 网络管理首先是在医院范围内建立全院性的 微技术、无纸病案技术、听打系统、光盘储存病案资 计算机管理信息系统，病案室与住院处、统计室、收 料，以及作为病案追踪系统的条型码技术也将会逐 费处等部门通过联网进行医院各项信息交流，了解 步推广和普及，计算机化病案将有较大发展。 全院病人人院、出院情况及疾病转归等各项指标， 浅论病案管理的几个重要环节 肖玲 一、建立和健全严格的管理制度。是做好病案 实施后，终于使病案室工作有章可循，病案管理工 管理工作的重要保证 作也逐步走上制度化、规范化的轨道。 病案管理的建立和健全，是整个医院精神面貌 二、病历书写规范化，是做好病案管理工作的 的一个体现。过去，由于我院病案管理不够完善，各 基础 科室病案不能按时回收，一些病历书写欠规范，特 病案是记录着患者疾病发生的整个过程，是医 别是有些医生为了撰写论文，借用了大批病案，阅 务人员进行正确诊断、治疗及护理的依据。病案首 完后不按时回归，甚至忘记，当管理人员催讨时，才 页是对病历主要内容的高度概括，是病案信息最集 东找西觅，有些甚至丢失等。所有这些严重影响了 中、最重要、最核心的部分。过去，我院由于各科室 病案管理工作。实行医院等级管理后，院领导加大 病历书写不规范，严重影响了我院的病案管理工 管理力度，成立院、科两级管理网络，专门成立了以 作。主要表现在：部分医生工作不认真，缺乏责任心 业务院长为组长，医教科主任为副组长，各科室主 和对国际疾病分类认识不足，病案首页填写不完 任为成员的病案管理小组，并根据全省病案管理的 整。例如，身份证号码缺填写或填错；出生年月日比 要求及医院的实际情况，制订了一系列的管理制度 人院日期还晚；病案记录为父子关系，病案首页记 及措施；规定了出院病案三天归档；复入院病人病 录却为父女关系；在疾病诊断书上写下与国际疾病 案准许住院医生借出，但借阅不得超出规定的时 不相称的文字，主次不分，甚至盲目追求治愈率，把 间；医生每次借阅病案不