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学校生活饮用水卫生管理工作台账 （ 年） 单位名称： 单位地址： 卫生负责人： 生活饮用水卫生管理工作台账目录 一、管理制度 （一）生活饮用水卫生设施基本情况 （二）生活饮用水卫生管理组织. （三）生活饮用水卫生安全管理制度 （四）水质送检与自检制度 （五）生活饮用水污染事故报告制度 （六）桶装水与开水桶卫生管理制度 （七）供管水人员健康管理和学习培训制度 （八）供水设施环境卫生管理制度 （九）水井水箱（池）清洗消毒制度 （十）水井水箱（池）清洗消毒操作规程 （十一）自建供水水源及制水卫生管理制度 （十二）生活饮用水余氯监测制度 （十三）健康教育制度 （十四）档案管理制度 （十五）饮用水卫生安全管理责任制与责任追究制 （十六）学校饮用水污染突发公共卫生事件应急预案 二、过程记录表 （一）水井、水箱（池）清洗消毒记录表 （二）饮水机清洗除垢消毒记录表 （三）水质余氯检测记录表 （四）饮用水管理（供应）人员健康体检及卫生知识培训记录表 （五）桶装水验收索证记录表 （六）自动加氯机使用记录表 （七）开水桶清洗消毒记录 一、生活饮用水卫生设施基本情况 单位名称： 法人代表（负责人）： 单位地址： 电话号码： 卫生管理人员： 学校学生数： 学校市政供水水厂规模：1、市级水厂 2、县级水厂 3、乡镇水厂 4、企业水厂 5、其它 饮水供应类型：1.学校供应开水 2. 学校供应桶装水 3. 学校供应直饮水 4.学生自带水 5.其他 学校供应开水： 1. 每天供水量 2. 清洗方式 3. 消毒方式 4.开水桶 只 5. 加盖加锁 只 学校供应桶装水：1. 每天供水量 2. 清洗方式 3. 消毒方式 4.饮水机 只 学校供应直饮水：1. 供水量 2. 清洗方式 3. 消毒方式 4.直饮水笼头 只 二次供水水箱：1. 供水量 2. 清洗方式 3. 消毒方式 4. 只 5. 加盖加锁 消毒方式：1.氯化消毒 2.二氧化氯消毒 3.臭氧消毒 4.紫外线消毒 5.其他 使用消毒剂名称： 消毒剂索证： 使用除垢剂名称： 除垢剂索证： 二、生活饮用水卫生管理组织 生活饮用水卫生管理组织文件粘贴处 表1 水井、水箱（池）清洗消毒记录表（ 年） 洗消时间 消毒剂名称 消毒剂使用量 水质检测结果 清洗消毒人员签名 学校陪同人员签名 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 表2 饮水机清洗除垢消毒记录表（ 年） 洗消时间 饮水机号与数量 除垢剂名称 消毒剂名称结果 操作人员签名 学校验收人员签名 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 表3 水质余氯检测记录表（ 年） 检测时间 检测结果 检测人员签名 检测时间 检测结果 检测人员签名 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日