浅析病例分型在医疗终末质量管理中的作用.pdfVIP

《中国病案))2005年第6卷第8期 2．2规范病案的书写，提高病案质量病案的书写应从 质量控制在病案形成过程中。应建立科学的病案质量 医学生阶段开始进行强化训练，从写大病历开始，通过 评价体系．加大环节监控力度。我们的做法是：建立以 它形成一种认真严肃、一丝不苟的书写病案的终身不 院长为一级管理组织、专家和行政管理部门为二级管 变的习惯。对即将上岗的医师、进修医师等应进行岗前 理组织、科主任、护士和科室骨干为三级质量管理组织 培训，掌握病案书写规范和熟练书写病历应成为培训 的医疗质量监控体系，层层严格把关；建立和完善基础 的重点之一。要严格遵循国家和本省病案书写规范，做 质量、环节质量和终末质量的综合而科学的评价体系； 到认真、完整、真实、及时和准确，这是减少病案质量缺 医院的质控人员定期或不定期地对各病区病历进行抽 陷引发医疗纠纷的关键。 查，发现问题及时指出及纠正；每月、每季对病案质量 2．3尊重患者知情权，完善知情同意签署制度为保障 缺陷进行原因分析，制定相关策略，及时反馈给临床科 医患双方的合法权益，避免医疗纠纷的发生，应加强医 室；将病案书写质量纳入到科室和个人的年终考评中， 患沟通，使患者对自身疾病的发生、发展有明确的认识 并与奖金挂钩；定期举力、病案展览，展示优秀病案。所 和了解，对疾病的预后有充分的思想准备。在实施手 以加强质量控制是减少由病案质量缺陷引发医疗纠纷 术、进行特殊检查和治疗前，必须使用文字记录的形 的有力保障。 式，如实将有关情况告知患者或近亲属，征得他们的同 参考文献 意。有些医院现行使用的知情同意书是十多年前制定 1孙东．从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范．中国病案，2001，14 (5)：321-322 的，已不能充分体现患者知情权的实现，也经不起法庭 2病历书写基本规范(试行)．卫生部．国家中医药管理．2002，8 的质询，应根据需要重新制定知情同意书。只有建立起 3陈勇，从防范医疗纠纷发生认识病历书写得重要性．中国病案， 医患之间的信任桥梁，完善知情同意文书的书写，才能 2003，4(12)，14—16 减少纠纷的发生。 4温金凤．病案质量管理与医疗纠纷．实用医技杂志，2004，11(2)， 2．4建立和完善病案质量管理制度及评价体系，加强 2】4-2】5 浅析病例分型在医疗终末质量管理中的作用 518001深圳市广东省深圳市罗湖区人民医院病案统计室胡传斌 关键词 病例、分型、质量管理 深圳市卫生局于2004年8月3 住院天数和平均住院费用。第三层次，即病例分型质量 1日下达[2004189 号文件“关于启用病例分型质量管理及分型标准的通 管理标准。这是今年新增加的内容。抽查100份病案， 知”。《病例分型质量分型管理》也是深圳市卫生局 核查病例分型有无依据：核查CD率和核查cD型病例 2004年对全市医疗机构的医疗服务质量评估检查的转归率P值；CD率和P值越高，说明医疗质量越高。危 重要内容。为此，我院在病案首页上增加了新内容“病 重病人多必然要求医疗技术水平较高，从而工作强度 例分型”的填写项目。深入学习和研讨《病例分型质量也就增大，同时用于检查住院费用是否达标，即抽查一 管理》的理论和实践是病案信息管理新的重要工作，同 个月病例，核查四种病种分型的平均住院费用。(A 时与医疗终末质量的优劣有着密不可分的关系。现根 据本人近几个月来的学习和实践．对上述业务工作的 14600元)