浅谈病案与医疗保险欺诈.pdfVIP

·20· 《中国病案)2008年第9卷第1期 ·病案与医疗保险· 浅谈病案与医疗保险欺诈 830000乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院信息中心 左 晖 摘要随着我国医疗保险事业快速发展，在保险赔付过程中，存在着一些借助病案进行医疗保险欺诈的事件，本文例举个案进行浅析，呼 吁尽快制定和出台适合我国国情的医疗保险法，不断完善医疗保险制度，大力加强病案管理，提高病案质量，从而更好的为全社会医疗保险提 供良好服务。 关键词病案；医疗保险；挂床病案；骗保 病案是记录关于病人健康情况的文件资料，包括病人或 太好的中、小医院更是骗保事件的频发地带。 他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果和 1．2个人行为患者利用故意隐瞒病史等虚假手段，骗取个 对病情的分析、诊疗过程及转归情况等。随着我国医疗保险 人商业医疗保险赔付。我国的社会医疗保险主要是由城镇 事业的快速发展，参保人数直线上升，医疗保险赔付也越来 基本医疗保险和补充医疗保险组成(2003年又开始试点新型 越多，所以病案就成了医疗保险管理部门审理赔付医疗费用 农村合作医疗)。补充医疗保险是由用人单位和个人自愿参 的重要依据。这使得病案的用途更为广泛，病案的价值得到 加的，一般有两种方式：一是由某行业组织按照保险的原则 了进一步提升，但同时我们也不难发现，在现实的保险赔付 筹集补充医疗保险基金，自行管理的自保形式；二是由商业 过程中，也存在着借助病案进行医疗保险欺诈的事件，本文 保险公司来操作管理的商保形式。社会上，有许多人购买了 就这一问题做浅析。 商业医疗保险，他们为了骗取保险赔付，通常会使用冒名顶 1个案例举 替：即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隐瞒既往健康状 1．1集体行为医院伪造挂床病案，骗取基本医疗保险统筹 况，对病史做虚假陈述等手段。例如我院曾收治的一名女性 基金。国家于1998年建立城镇职工基本医疗保险，由单位患者李某，得知自己患高血压后，隐瞒病情办理了商业医疗 和个人共同缴费，建立社会统筹基金和个人医疗账户。职工 保险。十个月后李某因高血压发病住院治疗，向其主管医师 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴 叙述其患高血压病已有两年时间，医生根据她的口述书写病 纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一 案。出院后，李某要求保险公司理赔其住院花费4000多元， 部分用于建立统筹基金。个人账户解决门诊小病，统筹基金 保险公司根据条款“投保人故意不履行如实告知义务的，本 按比例支付住院等大额费用。参加基本医疗保险的病人，他 公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的 们在住院期间所花销的费用，80％左右是由医院先垫付的， 责任，并不退还保险费”予以拒赔，李某要求医师将病案中所 病人出院后，基本医疗保险管理中心(医保中心)凭借病人的 有“两年”字样更改为“半年”，遭到拒绝，于是她先是央求、 住院病案和收费单据，将这笔钱返还给医院，于是某些医院 托熟人讲情，随后便是无理取闹、胡搅蛮缠，一会儿说是自己 为了获取更高的经济收入，就伪造挂床病案，套取基本医疗 口误，一会儿又硬说是医师听错了，工作不认真，还大吵大闹 保险统筹基金(医保基金)。所谓的挂床病案实际有两种情 的要投诉……最终无奈之下，医师只好改写了病案，李某随 况：一种是病人真的住院了，但是在住院期间所做的检查和 即得到赔付。 使用的药品，价格上远远低于病历记载和上报给医保中心的 2对策探讨 金额，医院通过虚高住院费用骗取超出实际花费的医保款； 2．1制定和出台医疗保险法，不断完善医疗保险制度分析 另一种就是病人根本没有住院，医院上报给医保中心实际上 医院及个人违规骗保的现象的原因，得出的结论是具体实施 根本不存在的住院费用，医院通过编写假病案，制造假的费 骗保的医院和个人受不到什么法律制裁。如果机会成本低， 用单据，骗取基