涿州市妇幼保健院胎膜早破知情同意书.doc

涿州市妇幼保健院 胎膜早破知情同意书 姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号： 术前诊断： 孕 产 孕 周 位 胎膜早破 胎膜早破常病因有： 1、阴道炎引起的上行感染。2、双胎或羊水过多。3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。4、微量元素缺乏胎膜张力下降。5、宫颈内口松弛。 对母体影响： 1、产褥感染、伤口愈合。2、胎盘早剥。3、头盆不称或胎位异常造成难产。4、感染后引起产后出血。5、其他 对胎儿的影响： 1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。 我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外， 一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。 1、我明确表示理解上述交待的情况 2、我同意目前治疗。 3、同意 不同意 使用贵重药品。 我明确表示： 孕妇签名： 患者家属 签名与患者关系 日期： 年 月 日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。） 医师签名： 日期： 年 月 日 涿州市妇幼保健院 妊娠期高血压病知情同意书 姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号： 术前诊断： 孕 产 孕 周 位 妊娠期高血压病 妊娠期高血病对母儿的影响有：1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。 2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。4 、肝功能异常、肝破裂。5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。 7 、子痫后酸中毒8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。 9 、其他。 我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外， 一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。 1、我明确表示理解上述交待的情况 2、我同意目前治疗。 3、同意 不同意 使用贵重药品。 我明确表示： 孕妇签名： 患者家属 签名与患者关系 日期： 年 月 日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。） 医师签名： 日期： 年 月 日 涿州市妇幼保健院 妊娠糖尿病知情同意书 姓名: 性别：女 年龄： 病区： 床号： 住院号： 术前诊断： 孕 产 孕 周 位 妊娠期糖尿病 对母体的影响：l 、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。 2 、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。3 、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。4 、难产、产道损伤及剖宫产率增高。5 、易发生产程延长、产后出血。6 、易发生伤口感染。7 、其它。 对胎一儿及新生．几的影响：l 、巨大儿发生率为25 %一42% ，难产、产伤的发生率相对较高。 2 、先天畸形发生率为6 %一8%，是普通孕妇的3 倍。3 、胎儿宫内发育受限。4 、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新生儿死亡。 5 、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS 等。 我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外， 一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。 1、我明确表示理解上