激光治疗知情同意书.doc

激光治疗知情同意书 根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意。现告知如下： 禁忌症 严重心理异常、严重精神障碍、严重心、肺、肾功能不全，皮肤感染、血液病、糖尿病、妊娠或哺乳期。 医疗风险 激光治疗是目前较为先进的一种治疗方法，但因为患者的病情存在一定的差异，体质也存在一定的差异，所以治疗效果可能不尽相同； 激光治疗的患者治疗前后两周不服用阿司匹林类药物； 根据病情不同可能治疗周期和疗程会有不同，部分患者可能需要多次治疗才能取得好的效果； 医疗美容激光治疗具有一定的风险性和不可预知性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况请患者及时就医，以便得到有效的治疗； 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容激光治疗尚无法满足人们的所有要求，另外，由于各人的审美观的不同，有时在激光治疗非常成功的情况下患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在治疗前和医生进行充分的沟通，对效果保持清醒的认识。 注意事项 根据病种不同，病情轻重不同，患者的体质不同，部分疾病可能需要反复多次治疗； 激光治疗区会有局部皮肤发红、结痂、脱痂的过程大约需要7--10天，痂膜应让其自行脱落，不要用手揭或搔抓，以免引起疤痕； 部分患者经激光治疗后，局部会出现暂时性色素沉着或色素缺失，这些暂时性色素改变一般均会逐步恢复正常，恢复时间为3---6个月，个别可达一年以上； 因体质不同或护理不当，少数患者可能会出现疤痕，极少数疤痕体质者甚至出现疤痕增生； 极少数对光敏感的患者激光治疗后可能会出现过敏反应，局部出现瘙痒、红斑或丘疹等反应，若出现以上情况请及时与医生取得联系以便及时治疗。治疗后大多短期内能恢复正常； 治疗区域治疗前后两周不要暴晒，色素性疾病恢复期内避免阳光照射； 激光治疗后不要进食辛辣刺激食物及烟酒。 医疗机构承诺 尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者病情疾病例资料； 机构承诺未经患者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途； 机构承诺所使用的激光仪器均经过国家或本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准； 患者承诺 患者承诺向医疗机构如实告知其个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 患者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 患者对美容前后的拍照表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 患者声明 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不良反应，包括适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等都已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。 补充内容 本告知书一式两份分别交医疗机构和患者保存。 医生签名： 患者签名： 年 月 日 年 月 日 激光治疗记录 姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 病历号： 民族： 职业： 婚姻： 联系电话： 联系地址： 诊断： 病程： 部位： 皮损近来是否活动：是 否 既往是否有其他疾病：是 否 手术史及精神创伤史：是 否 是否瘢痕体制：是 否 不详 药物过敏史：□有 □无 过敏性药物或其他 治疗既往史：填充物注射□有 □无 金丝植入□有 □无 脂代谢异常□有 □无 其他 日期 治疗部位 治疗使用功能 治疗参数 即时反应 医生 备注