白内障术前解释与手术知情同意书.docVIP

白内障术前解释与手术知情同意书 姓名___________性别 □男 □女，年龄______岁，住院号______________床位号_________ 一、术前说明： 1、拟于 年 月 日 时在(用“√”选择)□球周麻醉 □球后麻醉 □全身麻醉 □表面麻醉下行□右眼 □左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。 2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。 3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻 璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。 4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。 二、术中术后并发症： ⒈麻醉意外 ⒉眼心反射 ⒊切口漏水 ⒋角膜水肿 ⒌眼内出血 ⒍瞳孔不圆 ⒎葡萄膜炎 ⒏后囊破损 ⒐后发性白内障 ⒑继发性青光眼 ⒒视网膜 脱离 ⒓驱逐性出血 ⒔眼内感染眼内炎 ⒕手术源性散光。 三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择) □白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重； ⑥视力不提高或提高不理想。 □白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术 后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。 □白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧 带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。 □白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。 □白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。 □白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易 眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。 □白内障伴有眼底病史患者：①由于白内障无法对玻体，眼底进行白内障术后视力评估；② 若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。 □白内障伴有后囊膜破损患者：1利用残留囊膜植入者：①瞳孔不圆或上移；②人工晶体 掉入玻体需行手术取出；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。2人工晶体缝线固定者：①瞳孔不圆或上移；②晶体倾斜偏位；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。 □外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：①需分离后粘连致瞳孔不圆；②由于残留机化膜 凹凸不平晶体光学面易倾斜；③视力不提高或提高不理想。 □儿童白内障患者：①全身麻醉意外；②术中需行前部玻切术；③术后常发生后发障常需激 光或手术治疗；④常常伴有弱视，视力恢复不理想，需长期进行弱视治疗；⑤术后炎症反应 较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；⑥瞳孔区机化膜形成；⑦瞳孔夹持；⑧近视性漂移。 □玻璃体视网膜手术后的白内障手术：①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植 入；②Ⅱ期缝线固定术；③易网脱；④人工晶体度数难计算；⑤视力不提高或提高不理想。 □角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术：①高度近视眼手术相应的并发症；② 角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；③术后易欠矫或过矫；④视力不提高或提高不理想。 谈话医师_____________被谈话人：□患者本人 □患者家属 与患者关系______________ 姓名__________性别____年龄_______联系电话_________________被谈话人意见：对上述谈话内容理解，同意手术，谅解意外。签名：______________ 青光眼手术同意书 门诊号:_________ 青光眼手术知情同意书 住院号：________ 姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日 术前诊断：_________________________________________________ 手术方式选择：_____________________________________________ 术前小结：_________________________________________________ 术中及术后可能发生的问题: 青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。术后