1-3-4门诊处方用药情况调查表 .doc

表 号： 国 卫 调 2 表 制表机关： 卫 生 部 批准机关： 国 家 统 计 局 批准文号: 国统制(2008)18号 第四次国家卫生服务调查 门诊处方用药情况调查表 县（市、市区） 行政区划代码 □□□□□□ 乡镇／街道 行政村/居委会 乡镇／街道编码 □ 行政村/居委会编码 □ 机构编码 □ 机构全称（《医疗机构执业许可证》上登记的名称）： 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构属性代码 □□□□□□□ （填写《医疗机构执业许可 证》登记号后7位） 填表负责人姓名： 联系电话： 填表日期 2008年 月 日 （单位盖章） 填表说明 1、调查范围： 社区卫生服务中心或乡镇/街道卫生院：样本县(市、区)中编号为3的乡镇/街道中的一所社区卫生服务中心或乡镇/街道卫生院。如该乡镇/街道中有多个社区卫生服务中心、乡镇/街道卫生院，则由当地卫生局指定一个机构填写。 社区卫生服务站或村卫生室：编号为3的乡镇/街道中进行家庭健康询问调查的2个样本行政村/居委会各选择一所社区卫生服务站或村卫生室。如相应样本行政村/居委会有多个社区卫生服务站/村卫生室，亦由当地卫生局指定一个机构填写调查表。 2、社区卫生服务中心、乡镇/街道卫生院不需填写首页的行政村/居委会名称及其相应编码。 3、处方抽取： 抽取处方的日期：2007年9月17日和12月18日以及2008年3月19日、6月20日4天； 处方抽取数量：社区卫生服务中心、乡镇/街道卫生院每天抽取25张处方；社区卫生服务站、村卫生室每天抽取15张处方； 处方抽取范围：除急诊、高干、传染、外科、中药饮片、检查、化验的单子外，所有普通门诊处方； 如该天抽取范围内的处方总数少于要抽取的处方数，则将该天处方加上次天处方后再进行抽样，依此类推； 处方抽取方法（机械抽样）： 首先，将该日抽取范围内的处方总数除以要抽取的处方数（这里是25或15），得到抽样间隔； 其次，随机抽取一张人民币，取其编号的最后几位数，确定具体取几位数的原则是使所取的数字为不大于抽样间隔数的最大数，从而确定第一张被抽取的处方； 然后，用所取的不大于抽样间隔数的最大数加抽样间隔，确定第二张被抽取的处方；依此类推，确定所有被抽取的处方。门诊处方用药情况调查表（本调查表所指药品不包含葡萄糖等溶剂） 2007年度普通门诊处方总数：_______ _ 张 序号 处方日期(日) 年龄 性别 ①男②女 诊 断 中成药品种数 西药 处方 品种 总数 抗菌药物品种数 [1] 针剂品种数 [2] 输液 ①有②无 激素 [3] ①有②无 采用通用名品种数 国家基本药品目录品种数 医保/新农合目录品种数 金额 （元） 2007年9月17日(该日总处方数_________) 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 16 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 17 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 18