围手术期患者认知障碍和谵妄.pdf

·临床研究· 围手术期患者认知障碍与谵妄 常秀杰陈伯銮 【{商要】谵妄在临床上是以患者注意力和认知能力急剧降低为特征的神经精神综合征，尤其多见 于高龄或病情危重患者(APAcHE18)。目前对其复杂发病机制、可能原发疾病还不十分清楚，但是属 多源性。在围手术期宜密切观察患者精神行为的变化、及时地处理，则能有效地预防谵妄的持续或恶化 及其严重后果。 【关键词】 围手术期；认知障碍；谵妄综合征；抗胆碱能药物 谵妄(de】埘um)在临床上主要表现为患者注意力和认知 能力的急剧降低．是一个可预防性神经精神性综合征。据文 血管和神经系统的病史外，还要注意到其亲属是否有痴呆或 献报告，在综合性医院内有6％一56％患者发生过谵妄，尤其 Parkin80n’s病史，或然有助于诊断。谵妄发作的症状多呈急 高龄患者(65岁)可高达15％一80％，而Icu内患者的发 性，而痴呆则有慢性发展史。Inouye等指出’…，在诸多危险 生率竞达70％一80％…。据Mouer等”1对1218例60岁以因素中，尤应重视患者视力障碍，重症疾病，认知障碍和血尿 上非心脏手术患者发生谵妄的调查报告，手术前后1周的发 素氮与肌酐的比率等4项的变化；若患者具有其中1—2项 生率为25．8％，3个月后为9．9％。在急症室内10％一30％则认为中度危险，3—4项则属高度危险。 老年患者濒危前(如心肌梗死、脓毒症)出现了诡妄。临床上 临床上常见的谵妄表现有：急性发作(症状骤起，可持续 诊断主要是依据病床旁的观察，注意其关键性精神行为的特 数小时或数日)、病情波动(24h内可轻可重，或问以清醒、注 点，再结合以必要的一蝼客观的评估方法。但仍常有部分 意力不集中、漫不经心、思路紊乱、言语不连贯或语无伦次)、 患者未能及时诊断和处理或处理不当，这与临床表现的多态 意识水平变化(意识模糊，降低对周围的关心或警觉、认知功 性、易与老年性痴呆症(demenⅡa)相重叠、以及缺少有效的认能障碍、可部分或完全缺失，包括定向障碍，记忆缺失)、知觉 知评估方法有关。 紊乱(约30％患者存在幻觉或错觉)、精神性运动紊乱、谵妄 1发病的危险因素 性精神改变(高活力性，呈显著的兴奋和机警、低活性，精神 目前临床已达共识，谵妄的发生是一个较典型的多因素 呆滞，昏睡)、睡眠周期的颠倒或长时间失眠、情绪紊乱(如恐 所引起的综合征。患者原有疾病或存在着某种倾向性(易受 惧、焦虑、抑铷或淡漠、恐惧)。 损性)因素．再加以突发性或伤害性刺激，经两者问复杂的相 即使所面临的是拟行紧急手术的患者，也要按“程序”进 互关系而引发谵妄。如果对患者没有予以及时治疗和护理， 行手术前访视，要十分敏锐地观察患者的精神情绪的变化， 患者认知水平和精神紊乱的持续将诱发“级联”样反应，丧失 病情允许应唤醒患者进行对话。当疑有谵妄时，应进一步思 独立生活能力，必将导致多器官功能障碍和死亡率增加。如 索可能潜在的原因。特别是老年患者伴有多种疾病，而临床 原有轻型痴呆或脑血管病老年患者，即使投以常规剂量的催 表现却十分“隐蔽”和不典型，如病情已重的心肌梗死、呼吸 眠药亦可诱发；有的患者则在重大的伤害性刺激(如手术麻 衰竭和感染，有可能只表现为谵妄而掩盖了原来疾病的危 醉)才突现谵妄。M。】】er等指出认知障碍与年龄和苯二氮卓象。同时，要了解患者接受医疗干预和用药前后(如抗胆碱 类术前用药显著相关”1。临床上常见促发谵妄的因素有：药 能药物)的反应。邀请或参予临床多科室的会诊，多科室间 物因素(镇静催眠药、镇痛药、抗胆碱能药物、突然戒酒或停 互动有助于医疗质量的提高。 用药物)、原发神经系统疾病(中风，尤其是颅内出血．脑炎或 3谵妄的发生机制 脑膜炎)、间发的疾病(感染、医源性并发症、低氧症、发热和 至今，对谵妄的病理生理仍了解不多。通过EcG分析 低温、贫血、营养不良、低蛋白血症)、代谢紊乱(如电解质、葡 表明，大脑皮质主要是呈弥散性慢波，这与其发生原因无关。 萄糖或酸碱失衡)、手术(骨科