普外科急性单纯性阑尾炎临床路径.docVIP

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35 K35.9）术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天（急诊手术） 住院第2天（术后第1天） 住院第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成首次病程、术前小结和上级医师查房记录 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 病理申请单 签署授权委托书（必要时）、手术知情同意书，向患者及家属交待术前准备注意事项 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普外二科急性阑尾炎护理常规 Ⅰ级护理 陪人一名 临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规、凝血常规 肝功能、肾功能、血糖、 　　血淀粉酶病理申请单 免疫八项+HIV抗体 急查心电图 急胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 急腹部CT(必要时) 急腹部超声（必要时） 手术医嘱： 今日急症在硬膜外或全麻下行阑尾切除术 术区备皮 静脉补液 术前30分钟用药（抗生素第一、二代头孢类+甲硝唑/替硝唑/奥硝唑） 术前用药：鲁米那钠0.2，阿托品0.5㎎或东莨菪碱0.3㎎，术前30分肌注。 术日禁食水 保留尿管（全麻） 长期医嘱： 普外二科急性阑尾炎切除术后护理常规 I级护理（全麻） II级护理（硬膜外/腰麻） 术后暂禁食 陪人一名 静脉补液 抗生素第一、二代头孢类+甲硝唑/替硝唑/奥硝唑 排气后 流食 临时医嘱： 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流食 静脉补液 抗生素第一、二代头孢类+甲硝唑/替硝唑/奥硝唑 根据病理结果（术后48小时内出报告）决定之后的抗菌素的选用： 单纯性炎症48小时后停用抗菌素，若切口感染，适当延长抗菌素使用时间。 蜂窝织炎、化脓性炎症：视可病情选用第三代头孢类+甲硝唑/替硝唑/奥硝唑。 坏疽性，退出路径。 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 换药（中） 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 1