糖尿病高血压的治疗2015美国糖尿病学会指南解读.ppt

高血压＋糖尿病＝事件增加 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 糖尿病和高血压合并存在,使发生大血管和微血管并发症的危险性增加 高血压和糖尿病合并存在时心血管事件是非糖尿病患者的2倍 糖尿病患者血压控制目标为： 收缩压 130mmHg. (C) 舒张压 80mmHg. (B) ICE研究ARB治疗依从性优于ACEI 糖尿病的并发症－糖尿病肾病Diabetic kidney Disease DKD发生率 T1DM中，约为30％ T2DM中，约为40％ DKD导致ESRD速度高于糖尿病本身增长速度1 1980-2000，糖尿病患者增加45% ESRD中糖尿病肾病患者增加300% T2DM 发展至糖尿病肾病的自然病程 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM 主要终点事件 血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件 心血管病发病和死亡 ? ? 中间终点 蛋白尿 ? ? ? ? ? ? 肾病进展速度 ? ? ? ? ? ? 微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成 24小时或时段收集法费时费力，并没有增加多少预测价值和准确性 仅仅测量某时点的尿白蛋白，无论是使用免疫分析法还是试纸法，而没有同时测量尿肌酐，尽管稍微便宜，但是易出现假阴性或假阳性结果，因为尿的浓度会由于脱水或其它原因而改变 蛋白尿的筛查 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿 影响尿白蛋白排泄超过基线值的因素： 24h内运动、感染、发热、慢性心衰、明显高血糖和明显高血压 蛋白尿的筛查 运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年 高灌注、高滤过期 DM5年 40-50% 持续性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年 临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年 肾功能衰竭期(ESRD) DM25年 50% 5-10年 微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8 厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生率 糖尿病肾病发生率(%) 安博维 150mg 安博维 300mg 安慰剂 0 5 10 15 20 0 3 6 12 18 22 24 随访时间 (月) 对照组 安博维? 150 mg 安博维? 300 mg RRR 70%P0.001 5.2% 9.7% 14.9% P0.001 70% Andersen S, et al. Diabetes Care. 2003 ;26:3296-3302 时间(月) p0.01 vs厄贝沙坦150mg p0.05 vs 基线 尿蛋白排泌变化比例(%) IRMA-2: 厄贝沙坦300mg降低蛋白尿显著优于150mg 停药后1个月 厄贝沙坦150mg 厄贝沙坦300mg 安慰剂 47% (n=48) (n=42) (n=43) -75 -55 -35 -15 -5 5 25 24 24+1 0 月 P0.01 除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB。(A) 尽管尚无ACEI和ARBs的直接比较，已经有临床试验支持下述观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。(A) 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展。(A) 糖尿病肾病患者治疗建议-1 对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.