糖尿病（肾内科讲课）.ppt

从2型糖尿病的自然病程 分析其治疗策略 降糖类药物 磺酰脲类药物 双胍类药物 a -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 促胰岛素分泌剂(格列奈类药物) 胰岛素 联合用药 磺酰脲类药物 注意 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 对老年人和肾功能不全者建议用短效磺酰脲类药物 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合 非磺脲类促胰岛素分泌剂 降糖机制：类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙) 特点：促进胰岛素第一时相的分泌 临床应用：可与双胍类、噻唑烷二酮类药物及糖苷酶抑制剂等联合使用 磺脲类药物受体存在的部位SUR有SUR1、SUR2两个亚型，按羧基端最后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B 。 SUR1、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。 KATP 通道的生理作用 缺血预适应现象 (IP) IP 是一种强力的内源性机制，心脏保护自身 免于致死性的缺血。 当发生轻度心肌缺血，心脏KATP 通道自动开 放时，出现IP  抑制心脏 KATP 通道开放的药物对缺血的心肌 可能有害，因为 KATP 通道开放是产生IP反应 的基础 缺血预适应现象 磺脲类药物与缺血预适应 1. 缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能 其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放 2. 磺脲类降糖药的药理作用为关闭β细胞膜上的 KATP , 对心肌细胞亦有关闭作用，不同的磺脲此种作用有差别 3. 总的说来，磺脲类药物应用50年，降糖效果和安全性已得到充分肯定 磺脲类药物与缺血预适应 1.新诊断的2型糖尿病患者:UKPDS结果,磺脲类药物未增加心血管事件发生率, 而且血糖得到良好控制可降低心血管事件发生率 2.糖尿病患者伴缺血性心脏病者: 应选择对β细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种 3.糖尿病患者伴如急性心肌梗死后急性期/血管成形术者:宜用胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲(优降糖) 双胍类药物 循证 – 二甲双胍(格华止?)减少肝脏葡萄糖异生 二甲双胍(格华止?)在细胞水平的作用机制 二甲双胍: 2型糖尿病的临床疗效 HbA1c 与 危险性减少 HbA1C 与二甲双胍(格华止?)减少危险性的作用 双胍类降糖药 以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂 降低空腹及餐后作用皆效果显著 对血脂谱具有利影响 不增加体重，有轻度降体重作用 不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖 降低PAI-1 适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗 肥胖患者效果显著 噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖— HbA1c 1-1.5% 种类: 匹格列酮 罗格列酮 注意事项: 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素 生成） 与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控 制有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发 现立即停药 注意水肿的副作用 Insulin resistant adipocytes secrete multiple signalling molecules linked with inflammation the metabolic syndrome 格列酮类：罗格列酮、匹格列酮 通过激活核转录因子PPARγ调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 2～3 年，不减弱 HOMA β细胞功能 2～3 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 多项结局性随机对照试验已启动 适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗 a -糖苷酶抑制剂 种类: 阿卡波糖(拜唐苹) 米格列醇 伏格列波糖(倍欣) a -糖苷酶抑制剂 2型糖尿病治疗的经验 UKPDS－－单一药物长程治疗的效果 磺酰脲类(SU)、胰岛素(Ins)、二甲双胍类(MET) 第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著 以后FPG、HbA1c逐年回升 至第6年回复到开始治疗前水平 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年