美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南.ppt

美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南 指南中几种不同肺炎的定义 流行病学——发病情况（一） 与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为寄殖菌和多重耐药（MDR）病原菌感染 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 早发HAP和VAP：入院4d内发生，多由对抗菌药较敏感的细菌引起,患者预后较好 晚发HAP和VAP：入院5d后发生，多由MDR病原菌引起，患者病死率高 发病前90d内曾住院，可能性为MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同 流行病学——发病情况（二） 入住ICU及接受器官移植者， MDR病原菌中明显增加 必须重视当地监测资料 感染MDR病原菌的危险因素有：发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院≥5d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等 HAP的病死率约30%~70% 以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗以及MDR病原菌 流行病学——病原学 多数为细菌感染，混合感染亦较常见 常见的致病菌 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 厌氧菌较为少见 免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAP和VAP少见 流行病学——病原学 铜绿假单胞菌是引起HAP/VAP最常见的MDR革兰阴性菌 对许多抗菌药物具有固有的抗药性 这种耐药性由多种外排泵介导 在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔蛋白（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，但不对其他β内酰胺类产生耐药 一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多粘菌素B敏感 发病机制 危险因素及其预防（一） 插管与机械通气 应尽可能避免插管及反复插管 防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道 采用声门下分泌物持续吸引 及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂 改进镇静剂的使用方法、加速脱机 误吸、体位与肠内营养 患者采取半卧位（30～45°）可减少误吸 肠内营养优于肠外营养 危险因素及其预防（二） 口服抗生素 不推荐常规使用常规口服抗生素（选择性消化道去污染） 预防性全身应用抗生素能减少HAP的发生，但MDR病原菌感染的可能性增高 应激性出血的预防、输血及高血糖 硫糖铝能减少HAP的发生，但消化道大出血的发生率稍高 输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征 使血糖维持在80~110mg/dL能减少ICU患者发生医院血流感染的概率、肺炎发病率及病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间 诊断 治疗原则 立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检 开始抗菌药物经验治疗 根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料 初始抗菌药物经验治疗 延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感） 增加病死率和延长住院时间的主要危险因素 造成细菌耐药 初始经验治疗的决定因素 患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素 应使用广谱抗菌药物治疗者 晚发HAP/VAP/HCAP 有MDR病原菌感染危险因素者 无MDR病原菌感染的危险因素 使用窄谱抗菌药物 无MDR感染危险因素、早发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗 有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗 给药方案 需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保证抗菌药在感染部位有足够的浓度 原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药 某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药 雾化吸入抗菌药对HAP治疗的疗效不可靠 可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰阴性菌感染HAP的辅助治疗之一 单药治疗或联合用药 疑似或确诊为革兰阴性菌HAP需要联合治疗 在铜绿假单胞菌HAP的治疗中尤其如此 采用单药治疗，应按照推荐的最佳剂量使用 疗程 通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往出现新的寄殖菌 VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高 已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若治疗效果良好者推荐短程治疗（7d） 经验治疗无效的常见原因 表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓赛、肺出血或肿瘤等） 未知病原或耐药病原菌 不足量的抗菌药物治疗 并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症 要点 HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗 所有患者