肝癌介入治疗的临床进展.pdf

228 肿瘤介入治疗 肝癌介入治疗的临床进展 杨仁杰，高嵩 北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京肿瘤防治研究所介入治疗科，北京，邮编100142 肝癌是一种恶性程度很高的肿瘤，大多数病例就诊时已是中晚期，能够外科手术切除的患者不足20％，无法 手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3-6个月。经肝动脉化疗栓塞(TAcE)是公认的肝癌非手术疗法的 首选方法，其治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果。但TACE后，患者机体免疫功能和肝功能的 下降、肿瘤细胞对化疗药物不敏感、耐药以及术后肿瘤侧支循环的生成等，造成其远期疗效并不理想。由于肝癌 特殊的生物学特性及目前对其认识的局限性，任何一种单一治疗模式，包括单纯介入治疗都难以治愈肝癌。提 高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成共识。 肝癌综合介入治疗是指多种介入治疗方法相联合以及介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科手术治疗 等相结合的综合治疗措施。其目的在于发挥各种治疗方法的优势，避免其缺点，协同作用，获得单一治疗方法所 无法得到的疗效。现就目前综合介入治疗的临床研究进展作一综述。 1、肝癌综合介入治疗方法学研究 1．1肝动脉一门静脉联合栓塞术(TACE+PVEC) 经导管肝动脉与门脉联合栓塞术指将导管分别插至载瘤肝动脉和门脉叶(段)分支同时进行栓塞治疗的方 法。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加，使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织。门脉压力小， 速度低。药物局部停留时间延长，有利于杀灭癌细胞。多数学者认为经门脉灌注化疗可预防或减少胃肠道肿瘤 外科手术后肝转移的发生率，同时亦直接对肝转移灶进行有效治疗Ⅲ。TACE+PVEC主要适用于以门脉供血为主 (肝动脉造影发现为少血性)的转移性肝癌，亦可用于原发性肝癌动脉性化疗引起相应肝动脉闭塞致门脉参与供 血增多者。肝癌术前行TAPVE可使载瘤区叶(段)萎缩，非载瘤区肥大，增加了肝储备忸1，从而减少外科手术后危 及生命的并发症，可提高肝癌广泛切除的安全性。国外有研究报道：肝癌经TACE联合PVEC治疗后，手术切除 标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TACE组。 1．2TACE联合PEI治疗 经皮无水酒精注射属于化学消融。由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞．同时破坏肿瘤血管并使其闭塞，使得 在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死，减少复 发的概率。对较大的肝癌，肿瘤组织多为实质性，且癌组织内常有纤维分隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，同时富 血管大肝癌的血流冲淡乙醇，降低其毒性作用，导致大肝癌单纯应用PEI效果差。联合应用TACE时肿瘤实质 组织坏死，而使乙醇易于扩散，导致瘤灶完全或大部分坏死。国内外多组研究表明：TACE联合PEI治疗肝癌在 生存期评价方面明显优于单纯TACE或PEI治疗D41。 1．3TACE联合微波(MCT)治疗 微波治疗是热消融技术之一，利用微波的热效应，使肿瘤组织凝固、变性、坏死、达到原位灭活或局部根治的 目的。MCT还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以进一步消灭肿瘤及残存癌细胞，防止肿瘤复发，这可 治疗效果：①在对肿瘤加热时，瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用，TACE可以减少肝癌组织的血供，减少 或消除这种冷却作用，增加肿瘤热消融的坏死体积；②热效应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取，延长药物在 肿瘤组织的停留时间，增加肿瘤组织对药物的敏感性，提高化疗效果；③某些化疗药物如丝裂霉素c、博来霉素、 箜亘昼史里壁堕堂查厶全夔宣箜塑竖!塑塑!!堕鳖!!堡!!坐堡垒!!!苎鱼!璺鱼堡翌堡2璺鱼堕21旦旦 229 顺铂等可以阻止肿瘤耐热现象的发生，增强微波抗肿瘤的效应。Scki等”1报道，18例病灶3cm的肝癌患者，经 TACE联合微波治疗后，发现有17例肿瘤完全坏死，观察期间无复发。 1．4TACE联合射频(RFA)治疗 射频治疗是热消融技术之一，治疗原理同微波治疗。TACE与RFA的结合提高了肿瘤的灭活效果。首先使 用TACE阻断肝动脉血供影响了血流的热对流，减少组织中热的丢失，并且肿瘤内部的坏死组织和纤维化可能