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肠内营养支持朱明炜.ppt
肠 内 营 养 支 持 朱 明 炜 卫生部北京医院 肠内营养(Enteral Nutrition, EN) 定义:经胃肠道用口服或管饲的方法,为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则:If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内:“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 EN 的历史 1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年,Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 近年来,出现腹腔镜下空肠造口术 EN 的特点 为机体提供各种营养物质; 增加胃肠道的血液供应;刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌;保护胃肠道的正常菌群和免疫系统; 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能; 减少细菌和毒素易位; 符合消化生理,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节,对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积,降低肝功能损害; 操作方便,临床管理便利,同时费用也较低。 肠粘膜屏障 机械屏障:肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液; 化学屏障:指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等; 生物屏障:指肠道的正常菌群及其产物; 免疫屏障:包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。 EN维护肠屏障功能的机制 维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度,保持黏膜的机械屏障; 维持肠道固有菌群的正常生长,保持黏膜的生物屏障; 有助于肠道细胞正常分泌IgA ,保持黏膜的免疫屏障; 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。 EN与PN的比较 Moore 等的研究结果:EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ,PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。 Meta-分析 江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库, 标准:随机对照研究(RCTs), 纳入3个高质量研究,共治疗302例患者; 比较肠内营养和肠外营养 分析结果 对患者肝功能的影响:EN/PN的比值比(OR)为0.23,95%CI[0.06,0.84],P=0.03。 对肠粘膜通透性的影响:合并后的加权均数差值(WMD)为 -0.0192, 95% CI [-0.0234,0.0151],P0.001。 分析结果 对治疗费用的影响:EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性,放弃Meta-分析结果), EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为 -3557.92,95%CI[-6242.79,-873.05],P=0.009。 EN 适应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后; ②营养素需要量增加而摄食不足,如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症; ③中枢神经系统紊乱,如知觉丧失,脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 EN 适应证 2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘: ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。 EN 适应证 3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持; EN 适应证 9、 小儿吸收不良,低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病,如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭; 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。 EN 禁忌证 1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘; 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、
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