胰岛素及其类似物临床应用指南.doc

胰岛素及其类似物临床应用指南 上海长海医院内分泌科 曹 怡 思考 哪种胰岛素是基础胰岛素?哪些属于胰岛素类似物？胰岛素的注射部位包括什么?胰岛素的给药途径是什么? 关于胰岛素在急症中的应用?胰岛素的作用机制? 胰岛素强化治疗方案? 胰岛素的应用指征? 胰岛素强化治疗过程中，患者早晨空腹血糖升高原因是什么? 一、胰岛素的生理作用 导读：胰岛素是治疗糖尿病强有力的武器，1型糖尿病患者，由于胰岛β细胞缺失，胰岛素分泌绝对不足，一经诊断，就应该立刻开始使用胰岛素治疗，在2型糖尿病的治疗当中，胰岛素较口服降糖药物作用更快，效果更好，而且剂量调节方便精细，不良反应少，因此也是2型糖尿病包括新诊断的糖尿病的患者的最好选择。 胰岛素由胰腺β细胞分泌，主要作用在肝脏肌肉和脂肪组织，以调节糖、脂肪和蛋白质三大营养物质的代谢。对于糖代谢，胰岛素能加速葡萄糖的利用，抑制葡萄糖的生成，从而降低血糖水平，对于脂肪代谢，胰岛素促进脂肪的合成和储存，抑制其分解，从而抑制酮体的产生，对于蛋白质的代谢，胰岛素促进蛋白质的合成，阻止其分解，胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门，只有进入细胞的葡萄糖才能为细胞提供动力使人体具有正常的生理功能。而胰岛素分泌不足，不管是绝对还是相对的不足，都会造成血糖升高，引起糖尿病的发生，因此许多糖尿病患者需要补充胰岛素以补充外缘的胰岛素以维持正常的血糖范围，除了具有降低血糖的作用，胰岛素还给糖尿病患者带来血多降糖以外的益处。 1.胰岛素对血管的作用。胰岛素能够对抗去甲肾上腺素引起的血管收缩，通过磺化脲量酸途径舒张血管，具有扩血管作用并且降低平均动脉压。 我们可以看到在传输动脉，胰岛素增加其顺异性，减少动脉转样硬化的形成，在阻力小动脉胰岛素增加血流，降低血压水平，在毛细血管前小动脉增加毛细血管促进葡萄糖的利用，而在毛细血管增加底物氧气和的激素交换，减少微血管病变。 2.胰岛素能够改善血脂谱。胰岛素能够降低甘油三脂和载脂蛋白质B的水平，胰岛素强化治疗能够改善2型糖尿病患者的血脂紊乱，减少甘油三脂和低密度脂蛋白水平。 3.胰岛素改善内皮功能。2型糖尿病患者存在内皮功能紊乱，胰岛素能够增加主动脉内皮细胞一氧化氮和酶的表达，改善糖尿病患者的内皮功能紊乱。 4.胰岛素改善先溶活性。胰岛素能够降低患者PAI-1的水平改善凝血功能异常。 5.胰岛素具有一定的抗炎作用。 单核细胞NF-κB在炎症反应过程中处于核心地位，而胰岛素抑制肥胖患者单核细胞NF-κB，并且降低心口患者CRP水平，抑制主动脉内皮细胞ICAM-1的表达，降低肥胖患者血浆中MMP-9和VEGF的浓度，从而起到抗炎的作用。 二、胰岛素的临床应用指征 1.超重肥胖患者。超重肥胖患者在饮食运动控制体重加二甲双胍治疗下，三个月血糖未达标，应加入以下药物中的一种或者几种，包括噻唑烷恶二酮，磺脲类，格列奈类和a-糖苷酶抑制剂联合上述药物治疗三个月血糖仍未达标应加用胰岛素。 2.正常体重患者。正常体重患者经饮食运动控制体重，加以下药物中的一种或者多种治疗三个月血糖仍未达标也应加用胰岛素。 3.其他特殊情况一。一，出现严重的急性并发症，或应激状态时，需要临时使用胰岛素度过危险期，例如酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症酸中毒，严重感染等。二，出现严重的慢性并发症时，比如重症糖尿病肾病，糖尿病足，糖尿病视网膜病变等等。三，新诊断的难与1型糖尿病鉴别的消瘦患者应把胰岛素作为一线用药。四，在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降，也应尽早使用胰岛素治疗。五，妊娠糖尿病。六，激发型糖尿病和特异性糖尿病。七，合并其他一些严重的疾病的患者，如心脑血管疾病血液病肝肾疾病，结缔组织病等等。此外，诊断之初血糖较高的2型糖尿病患者也需要使用胰岛素治疗。以上这些情况一旦出现，应该开始立刻使用胰岛素。 三、胰岛素及其类似物的分类 1.胰岛素及其类似物的分类 2.不同种类胰岛素作用模式 我们可以看到速效胰岛素类似物起效最快，作用时间最短，而长效胰岛素类似物作用时间最长而且最平稳，因此临床应该根据不同类型的胰岛素作用特点，选择合适的治疗方案，采用最合理的方式达到最好的疗效。 3 .餐时胰岛素的特点 短效胰岛素和速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素） 餐前注射，有效降低餐后血糖 根据餐后血糖水平调整剂量 4.速效胰岛素类似物—特点 第一、更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态。第二、更强：更好的控制餐后血糖，并有助于长期控制糖化血红蛋白水平，显著降低夜间重度低血糖风险。第三、更方便：紧邻餐时或餐后立即注射，均可良好的控制血糖。速效胰岛素类似物的特点是起效快药效维持时间短，恰好与餐后血糖高峰相匹配，且注射方便，短效胰岛素，需要在进餐前30分钟注射，而速效胰岛素类似物注射后可立即进餐尤其适合于外出进餐使用 5.速效