关于对煤层气公司“”亡人事故情况的通报.doc

关于对煤层气公司“3.14”亡人事故情况的通报 各油气田企业： 煤层气有限责任公司于2013年3月14日发生一起机械伤害亡人事故，现通报如下： 2013年3月14日上午，煤层气有限责任公司韩城分公司排采三队排采工张凯，从基地宿舍返回驻井板房更换工服后，与同班组员工王春雷在巡井路途中相遇。因张凯未戴安全帽，王春雷嘱咐其在韩3-9-003井场外等候，待王春雷将杂物送至板房后捎带安全帽至井场再一起巡井。9时58分，王春雷到山坡下的板房放下杂物后，附近村民跑来告诉他上面井场出事，然后用摩托车带王至韩3-9-003井场，发现张凯口中吐血仰卧在抽油机水泥基础旁。经120送至韩城市人民医院抢救无效，张凯于当日下午死亡。 经现场调查询问，井场旁村民看到张凯上半身被抽油机曲柄卷入曲柄和减速箱底座之间的空隙（进深18厘米），挤压头部、胸部，造成重伤。在减速箱底座空间内，发现两条抽油机皮带。分析推断，张凯在没有关闭抽油机电源并锁死刹车的情况下，意图在曲柄转动空档时间内取出皮带，造成事故。 这是一起典型的违章责任事故。死者违反单位规定未戴安全帽且独自进入井场进行巡井工作，发现底座空间内的皮带后，违反工艺操作规定没有关闭电源锁死刹车直接抓取皮带，致使自己被曲柄卷入致命空间。另外，现场抽油机上没有任何风险提示标识，防护栏被盗后还未补充安装且无任何临时防护措施。 减速箱底座空间内的皮带成为这次事故的诱因。在事故发生前的一段时间内，有员工违规将皮带放入禁区空间，而且直至事故发生，没有员工发现或者未采取正确行动。 这起事故，在管理上表现出规章制度建设不到位、员工教育培训不到位、设备设施管理不到位、基层单位管理不到位、现场监管不到位等、制度执行不到位等多项缺陷，追根溯源就是安全生产意识不强、职责不清、能力不够、管理缺位。 为吸取事故教训，杜绝类似事故发生，要求如下： 一、各企业立即通报这起事故并举一返三，在各生产岗位再次进行风险分析评估，评估后的风险、预防措施、应急措施要向每一个员工交代清楚，确保没有遗漏； 二、梳理各级管理部门的安全职责，尤其是强化综合管理部门的安全生产保障职责，抓好直线责任归位和落实，切实做到工作职责与安全职责融为一体，“管什么工作管什么安全”的理念不能只停留在口号上，必须落在实处； 三、培训部门要继续加强岗位需求型培训，完善员工培训和能力评估制度，抓好培训过程管理和记录，能力评估不合格的坚决禁止上岗，真正做到“学什么、干什么，会什么、干什么”； 四、生产管理部门和设备管理部门应完善基层生产组织和生产现场管理制度，及时清理规整现场不留杂物，做好设备养护和维修记录，满足设备完整性管理要求； 五、要求基层单位对防护设备设施缺乏或失效的，在积极补充完善的同时必须制订临时措施确保满足风险管控要求，并清楚通报属地员工； 六、加强生产操作过程的监管，除了专职安全监督，各工程、技术专业监督也要担负起安全监管职责，属地主管要做好属地内的监管工作； 七、各级组织应充分利用审核的方式方法，在基层单位开展有针对性的小规模、小范围专业专项审核，查找问题、分析原因、及时整改； 八、各HSE工作站、各油气田公司体系建设管理部门要积极行动，组织体系咨询师、审核员、培训师，充分发挥指导、咨询的作用，帮助企业特别是基层单位提高管理水平。 勘探与生产分公司总经理办公室 2013年3月29日印发 — 4 — — 1 —