初验申请表格.doc

初 验 申 请 表 格道路、排水工程概况（初验申请） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 完工日期 道路红线总宽度m 道路总长m 道路横断面形式 道路等级 □快速路 □主干路 □次干路 □支路 提交图纸 □竣工图 □施工图 道路 规格 材料 规格结构形式 长（m） 宽（m） 面积(㎡) 1、车行道路面 水泥砼 沥青砼 其他 2、人行道面 水泥类 沥柏类 石板类 3、路肩 4、明沟底宽＜1m —— —— 5、路名牌 单位：块 —— 6、人行铁护栏 —— —— 7、车行道隔离栏 —— —— 8、挡土墙 9、边坡 10、栏杆 石 混凝土 —— —— 11、落水管 铸铁 PVC —— —— 12、侧石 预制件 现浇 13、平石 预制件 现浇 排 水 1、管径（cm） φ25 φ30 φ40 φ50 φ60 φ70 雨水管长m 污水管长m 2、管径（cm） φ80 φ90 φ100 φ120 φ150 ≥φ150 雨水管长m 污水管长m 4、排水井 马路检查井 马路沉砂井 平入式进水井 侧入式进水井 内街检查井 出水口（个） 雨水井(座) 污水井(座) 5、渠箱 石暗沟 渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 渠箱底宽 m 长度(m) 6、排污明渠 排污明渠：1≤底宽＜5m 7、排污河道 排污河道：底宽≥5m 长度(m) 长度(m) 合同总造价（元） 计划初验时间 说明：1.明沟底宽大于1米的归入排水工程; 2.底宽小于0.6米为小型渠箱，0.6≤底宽＜1m为中型渠箱，底宽大于1米为大型渠箱. 是否同意初验： 施工（承包）单位自评意见 监理单位意见 建设单位意见 填报人： 联系电话： 时间： 路灯工程概况（初验申请） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 提交图纸 □竣工图 □施工图 灯杆 特征 高度(m) 3.2 9 10.5 12 15 数量(基) 型号规格 线路 特征 线路规格 埋地电线长度(m) 路灯 特征 路灯类型 白炽灯 汞灯 钠灯 节能灯 灯泡总数量(盏) 灯泡名称 灯具 名称 灯具 型号 灯泡数量(盏) 灯泡功率（w） 60 70 100 150 200 250 300 400 单火庭院灯 五火大玉兰灯 草坪灯 栏杆灯 悬挑灯 中杆灯20m左右 高杆灯25m以上 隧道灯 隧道混光灯 小计 其他 设施量 10千伏电缆进线m 箱式或室内变电站 数量（座） 10千伏电缆线路m 名称 杆上变压器（台） 地址 合同总造价（元） 说明：灯具名称可按照下列名称选择：密封灯具、玻璃罩灯具、隧道灯具、隧道混光灯具、栏杆灯具、升降式灯具、固定式灯具。 是否同意初验： 施工（承包）单位自评意见 监理单位意见 建设单位意见 计划初验时间： 填报人： 联系电话： 时间： 交通设施工程概况（初验申请） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 道路横断面形式 车行道宽度m 道路等级 □快速路 □主干路 □次干路 □支路 提交图纸 □竣工图 □施工图 交通设施 名称 材料 规格、结构形式 数量 单位 造价（元） 1、交通信号灯 盏 2、交通指示牌 块 3、交通标志 块 4