临床诊断的规范性探讨.pdfVIP

维普资讯 中国病案2003年第4卷第 塑 ·45· · I临床 手艮导 · 临床诊断的规范性探讨 李天资 [摘要】本文主要探讨住院病案临床诊断的规范化问题 ，提出确立、统一并推广使用临床诊断的标准制 度，从而规范医生的诊断行为 ，并作为衡量诊断质量的尺度 ，以促进医疗质量的提高 ，减少医疗纠纷 ，对维护 医患双方的合法权益将有重要意义。 [关键词】临床诊断 标准制度 病案质控 一 般来说 ，到医疗机构来接受医疗服务者称为 问题 出现在临床诊断上 。如果临床医生在工作 中能 患者，患者在医疗机构中接受医疗服务时称为接受 够严格地、科学地填写诊断，做到不误诊不漏诊 ，不 治疗 。医疗机构给患者治疗 ，建立 了医患关系。医生 仅对医院的医疗质量管理、病案质量管理和疾病分 在给患者治疗 的过程 中按卫生行政部 门的要求必 类有重要意义 ，而且为维护医患双方 的合法权益，增 须给其建立一份病案。在 门诊接受治疗者其病历称 进医患谅解 ，减少医疗纠纷也有现实意义 。诚然，我 为门诊病案。在住院部接受治疗者其病历称为住院 们现行的临床诊断仍然不很规范。医生对诊断的填 病案。每一份病案医生都给患者一个或一个 以上的 写不够认真，常有漏诊 、误诊和不规范诊断现象的发 诊断。病案中的诊断大多数是疾病名称。如肺结核、 生，给医院管理和医疗纠纷带来隐患。作为一名专职 慢性肾炎 、原发性肝癌等 。有些诊断是非疾病名 病案质量管理医生，希望有一把尺子来衡量临床医 称。如贫血、隆鼻、绝育 、人工流产等。后者属于一 生书写病历的质量。做到有章可循、有法可依。我们 种症状或某些医疗服务名称 。书写诊断是医生书写 认为临床诊断应有一个标准制度 。临床医生必须按 病历不可缺少 的内容之一。诊断一旦确定 ，意味着 这一标准制度书写诊断 ，质控医生则按这个标准制 患者患有某种疾病或者需要一种医疗服务。诊断是 度进行评价 。当发生医疗纠纷时，社会则按这个标准 医患关系建立的支点，又是处理医患纠纷的重要依 制度作出该诊断是否合法有效的判决。下面提出临 据之一。我 国解放 以后，卫生部对诊 断工作非常重 床诊断标准制度的具体 内容 ，供同行们讨论。 视。对一些关系到国计民生的疾病实行专职医生诊 一 、 临床诊断的构成要素 断制度。如血吸虫病、麻风病 、矽肺、艾滋病等。在正 解剖部位、临床表现、病因和病理是构成疾病诊 规出版的医学教科书和技术书中对每一个疾病都 断的四个基本要素 ，但并不是每个疾病诊断都必须 严格制定其诊断标准以便医生在诊断工作中有章 含有四个要素。解剖部位和临床表现是疾病诊断的 可循。目前我国对疾病的诊断是卫生部规定使用的 核心要素。常见疾病诊断包含此两个要素。如股骨骨 医学科技参考书中的标准进行 ，充分体现了医学 折、脊柱前凸、胃穿孔、肠梗阻、脑梗塞等。有些疾病 科技与行政法规的协调性。 诊断包含解剖、临床和病因三个要素。如结核性脑膜 近几年来 ，在市场经济的大浪大潮中，医患关 炎、病毒性肺炎、创伤性血胸、风湿性关节炎等。病理 系正在发生一些微妙的变化 。患者状告医生的事例 对某些疾病的分类 、分型和治疗有重要的影响，如肿 时有发生。国家对医患关系的矛盾也非常重视，先 瘤形态学、肾病综合征等。因此对此类疾病的诊断要 后出台了 《执业医师法》《医疗事故处理条例》“举证 求包含有病理成份。如 胃低分化乳头状腺癌、，微小 倒置”和 《医疗机构病历管理规定》等相关法律法 病变性肾病、膜性肾病 、系膜 IgA肾病、