江西省医疗机构临床病理科质控检查评分表（二级医院） .doc

江西省医疗机构临床病理科质控检查评分表（二级医院） 一、基本要求（10分） 检查项目 考评要求 分值 得分 评分说明 1．开展的病理检测项目 组织病理学诊断； 2 1.缺一大项扣2分； 2.每一项未达标扣1分。 细胞病理学诊断； 2 术中快速病理诊断； 2 免疫组织化学染色，抗体种类应在30种以上； 2 组织化学染色（特染），应可开展5项以上。 2 2．标本送检 病理标本应由手术室或标本送检科室在规定的时间内统一固定并送检，并建立签收制度。 5 1．未统一送检扣3分； 2．未建立签收制度扣2分。 二、工作人员及相关要求（20） 检查项目 考评要求 分值 得分 评分说明 1．临床病理科应具备与病理工作相适应的专业技术人员 病理医师的数量按照每100张床位1名配备。 5 1．病理医师未达规定数量扣5分； 2．技术人员和相关辅助人员未达规定数量扣5分 同时按1：1比例配备技术人员和相关辅助人员。 5 2．临床病理科病理医师及技术人员应定期参加相关的专业培训。 病理医师必须每年至少参加1次相关的专业培训。 5 1．每名病理医师培训未达要求扣1分，最多扣5分； 2．每名技术人员培训未达要求扣1分，最多扣5分； 病理技术人员必须每2年至少参加1次相关的专业培训。 5 三、工作用房及设置（30分） 检查项目 考评要求 分值 得分 评分说明 临床病理科应具备与病理工作相适应的场所 二级医院病理科用房面积不小于200M2； 5 用房面积未达要求扣5分 病理科设置适合病理工作的需要 标本接收室 2 每少一个工作用室扣2分 标本检查取材及标本存放室 2 常规病理技术室 2 病理诊断室 2 术中快速病理诊断室 2 免疫组化室 2 特殊染色室 2 细胞病理室 2 病理档案室 2 库房（存放易燃易爆品、有毒药品）。 2 生物安全管理 病理科清洁区、半污染区、污染区应分区明确、流程合理，并符合医院感染控制和生物安全要求， 5 未达要求扣5分 四、仪器设备（20分） 检查项目 考评要求 分值 得分 评分说明 1．临床病理科应具备与病理工作相适应的仪器设备 取材室：通风系统、取材台、标本存放柜、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯。 2 缺一项设备扣1分，每室最多扣2分。 诊断室：双目或三目带光源的显微镜1台/医师、多人共览显微镜、显微摄影设备。 2 常规技术室：自动脱水机、石蜡包埋机、石蜡切片机、摊片机、烤片机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、排风设备。 2 术中快速病理诊断室：冰冻切片机或快速石蜡制片设备。 2 特殊染色室：实验台、冰箱、恒温培养箱。 2 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备免疫组化自动染色机。 2 细胞室：细胞制片设备。 2 病理档案室：专用玻片及蜡块存放柜、凉片柜。 2 2．仪器设备的要求 国外进口的仪器，必须有国家注册文件 2 每1台仪器不合要求扣1分，最多扣4分 国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件 2 五、试剂耗材（20分） 检查项目 考评要求 分值 评分说明 1．固定剂的要求 除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应为组织体积的5－10倍。 10 未使用10%中性缓冲福尔马林固定扣10分 2．耗材的要求 耗材应符合国家标准或行业标准，暂无标准者，应使用符合检验质量要求的产品，应有相关质检程序查阅耗材质检记录、批文、注册证。 5 每一种耗材未达要求扣1分，最多扣5分。 3．试剂的要求 必须使用国家监督管理部门批准、检定合格的试剂查阅试剂批文号、注册证： 5 每一种试剂未达要求扣1分，最多扣5分。 最后得分： 总结评语： 检查人员签名： 考评日期： 年 月 日 2