动物诊疗许可证申请审批表doc-动物诊疗许可证申请审批表.doc

动物诊疗许可证申请审批表 企业名称 （按工商核准名称） 营业地址 人员情况 姓名 性别 年龄 职称 学历 身份证号码 企业负责人 — — 兽 医 技术负责人 其他 营业面积 （M2） 总面积 候诊室 诊疗室 手术室 药房 化验室 仪器设备设施 诊断台□ 器械柜□ 输液架□ 普通显微镜□ 血 球 计 数 仪□ 手术器械□ 干燥箱□ 手术台□ 无影灯□ 酸度计□ 高压灭菌器□ 变倍体视显微镜□ 电子天平□ 冰 箱□ 药品柜□ 紫外灯□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 医用净化工作台□ （请在 □ 中打勾） 企业负责人声明：本企业筹建业已完成，现申请予以验收。 企业负责人签名 联系电话 （以下由审批机关填写） 受理人已核对所有资料的原件。 受理日期 年 月 日 受理人 验收小组 意见 验收小组成员签名： 年 月 日 畜牧兽医行政管理部门 经办处室 负责人意见 年 月 日 畜牧兽医行政管理部门 领导意见 年 月 日 动物诊疗 许可证编号 穗从动诊许字( ) 号 有效期至 年 月 日 经办人  广州市《动物诊疗许可证》申请须知 申请人务必仔细阅读本须知。 相关管理请参阅《中华人民共和国动物防疫法》、《广东省动物防疫条例》、《广东省动物诊疗许可证管理办法（暂行）》。 申请人应当对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 申报基本条件： 具有相应的专业技术人员： 技术负责人必须具有兽医大专以上学历或者兽医师以上技术职称，有两年以上兽医临床工作经验，并经省农业厅组织的动物防疫法律法规考试合格； 其他从事诊疗的人员必须具有兽医中专以上学历或者助理兽医师以上技术职称，或者在《广东省动物防疫条例》施行前已从事兽医诊疗活动三年以上。 开具处方者必须具有助理兽医师以上技术职称或兽医中专以上学历并从事兽医工作三年以上。 动物诊疗营业场所的面积应不少于100平方米，设有独立的候诊室、诊疗室、化验室、手术室、药房； 具有申请审批表所列的动物诊疗仪器、设备、设施。 申报书面资料（证明文件原件经受理工作人员核对后当场退还）： 动物诊疗许可证申请审批表； 企业负责人、兽医的身份证复印件； 技术负责人执业经验证明原件与复印件； 兽医的学历和职称证明原件与复印件； 工商行政管理部门企业名称核准通知书原件； 诊疗场所的合法使用证明原件； 诊疗场所布局平面图； 动物诊疗管理制度； 病历和处方样本。 审批程序 企业筹建完成后，提交书面资料 受理机关在三十个工作日内组织验收， 合格的发给许可证，不合格的作出书面通知 经受理人员初审后发给回执